益气聪明汤：治疗腔隙性脑梗死引起晕眩

吕某，女，77岁，2023年5月16日就 诊。主诉：间断头晕1月余。患者1月前 无明显诱因出现头晕，测血压 130/80mmHg,无视物旋转，无肢体 活动不利，于当地医院输液10天后症状 未改善(具体用药不详)。后就诊于市 级医院，完善头部CT检查，提示腔隙性脑梗死，予银杏叶片口服，患者服药 后症状未减轻，遂来诊。刻下：头晕， 发作时头及眼眶发胀，平卧时好转，坐 位及站立时加重，偶有头痛，无视物旋 转，无颈部不适，无肢体活动不利，怕 冷，容易感冒，口干口苦，无痰，食欲 不振，睡眠可，尿频，大便日1~2次， 不成形。舌质暗，舌体胖大，苔白腻。

诊断：眩晕。

辨证：脾气虚弱，清阳不升，夹痰夹 瘀。

治法：益气健脾，升举清阳，兼以化 痰、活血。

方用益气聪明汤加减：党参12g,生黄 芪30g,甘草6g,蔓荆子12g,升麻

6g,柴胡9g,葛根30g,丹参30g,黄芩9g,法半夏12g,天麻12g,炒白术

12g,防风6g,泽泻12g。7剂，水煎 服，日1剂，早晚饭后分服。

5月26日二诊：服药后头晕明显好转， 无头胀头痛，体力较前增加，仍怕冷， 无口干口苦，食欲改善，夜尿由6~7次 减至1~2次，大便日2次。守上方续服7 剂，煎服法同前。

6月7日三诊：偶有头晕，怕冷较前减 轻，关节冷痛，小便日5~6次，大便日2 次。守上方去柴胡、黄芩，加炒白芍15g、桂枝12g、仙灵脾15g。7剂，煎 服法同前。

6月16日四诊：头晕未作，近日情绪波 动后出现小便频急，有灼热感，后背怕 冷，大便日2次。舌质暗，舌体胖大， 苔腻略黄。辨病为淋证，辨证属少阳郁 热、湿热内蕴，治以清解郁热、清热利湿，方用柴苓汤合当归贝母苦参丸加 减：柴胡12g,黄芩9g,法半夏12g, 党参12g,甘草6g,土茯苓30g,桂枝 12g,炒白术12g,泽泻15g,当归 12g,浙贝母12g,苦参3g,葛根30g, 丹参30g。7剂，煎服法同前。

9月5日，患者因胃部不适就诊，言上次 服完药后未再出现头晕。

按该患者头晕1月余，完善检查后考虑 为腔隙性脑梗死、脑供血不足所引起头 晕，服银杏叶片无效后来诊。细问其头 晕发作特点，平卧时好转，坐位及站立 时加重。首都名中医、北京杏园金方国 医医院院长薛钜夫认为，此种特点的头 晕大多由脾气虚弱、清阳不升所致。结 合该患者症状分析，脾气虚弱，中焦营 卫化生不足，卫气不能温煦和固护体 表，故怕冷、容易感冒；脾虚失于健 运，运化无力，故食欲不振；脾虚不能 升清，头窍失于气血濡养则头晕，升提 无力则小便频多；脾虚运化水湿能力下 降，痰湿内停，故大便不成形、舌体胖 大、舌苔白腻；脾气不足，无力推动血 液运行，瘀血内停，故舌暗；脾气亏虚，鼓舞气血之力不足，故脉沉。患者 临床表现虽然复杂，但仔细分析，均由 脾虚不能升清所致，以脾气虚弱、清阳 不升为本，痰湿、瘀血阻滞为标。

治疗上以健脾升清为主要治法，兼以化 痰、活血，方选李东垣益气聪明汤化 裁。该方原治疗“饮食不节，劳役形 体，脾胃不足，得内障耳鸣，或多年目 昏暗，视物不能”,所述症状虽与头晕 有别，但其病机则一，治疗可用“异病 同治”之理。初诊以党参、黄芪、甘草 健脾益气，升麻、柴胡、葛根升举清 阳，蔓荆子清利头目。丹参与葛根相 配，原为中医大家祝谌予治疗糖尿病常 用的活血化瘀药对，现用此以活血化 瘀，改善脑部血液循环；因其伴有口干 口苦，故加黄芩与柴胡配伍，取小柴胡 汤之旨；因其舌苔白腻，故加法半夏、 天麻、炒白术祛风化痰，即半夏白术天 麻汤之意；加防风者，与方中黄芪、白 术配伍成玉屏风散，益气固表以治其怕 冷、易感冒；加泽泻者，与方中白术配 伍，乃《金匮要略》泽泻汤，原治疗 “心下有支饮，其人苦冒眩”,伤寒大家刘渡舟常用本方治疗眩晕患者见舌体胖大者，屡有佳效。二诊患者头晕明显好转，故守方续服。三诊偶有头晕，但仍有怕冷、关节冷痛，考虑其气损及阳，故去柴胡、黄芩，减其寒凉之性， 加桂枝温通阳气，炒白芍缓急止痛，仙灵脾补肾助阳、祛风止痛。

四诊已无头 晕，但因情绪波动而表现为淋证，辨证 属少阳郁热、湿热内蕴，故以柴苓汤清 解郁热、清热利湿。方中以土茯苓易茯 苓，以其更兼解毒之效；患者虽有郁 热、湿热之象，但平素怕冷，后背发 凉，故不去桂枝，用之以通阳化气；配 合当归贝母苦参丸，以其清热祛湿而不 伤阴血，同时能顾护正气；用葛根、丹 参改善脑部血液循环，巩固疗效。本病 在治疗过程中，抓住了其主要病机，标 本同治，随证加减，中西合参，选用效药，故能取得较好的疗效。