山东
昨天，媒体通报伦敦格伦菲尔大厦（住宅）火灾调查报告发布，这算是第二阶段的一个调查报告了，历时七年才做出，很不容易。
这次火灾导致72人死亡，调查报告发布后，英国首相代表政府向火灾受害者家属及幸存者道歉。媒体总结这起大火是由于政府、企业和消防部门共同失误导致，并特别指出伦敦消防在救援中表现不佳。
目前调查报告全文还没有翻译，只有一个概要，可以看这个链接：
关于伦敦消防队的救援问题，在概要的第八部分有描述，大概的意思是这样的：
1、伦敦之前是出过一次大厦火灾的，就是2009 年 7 月的拉卡纳尔大厦火灾，但伦敦消防局未吸取这次火灾的教训，消防局高级官员未能认真研究现代材料和外墙型火灾的风险，并制定出有针对性的改进方案。
2、高级指挥员未能采取更加有效的培训措施，没有人认为消防员需要接受培训以识别和处理类似火灾。伦敦消防局未能确保一些专业官员掌握的关于易燃材料使用增多所带来的危险的知识，特别是外部火灾蔓延的风险以及由此导致的分区损失，与更广泛的组织共享，并反映在培训、灭火救援指南和程序中。消防员没有接受有关如何对综合建筑进行检查的适当培训或指导，也没有有效的安排来分享有关特定建筑所造成的风险的信息，改善高层住宅建筑检查的内部建议没有得到实施。
3、没有对指挥中心人员面对的问题进行分析，没有给出可操作的指南和训练。一个重大缺陷是未能认识到高层住宅楼发生火灾时，可能会有大量求助电话，无论是来自楼内还是楼外。伦敦消防局未能采取任何措施有效应对此类需求。结果，当面对大量需要从格兰菲尔大厦救援人员的电话时，指挥中心和负责在火场处理这些信息的人都被迫采用各种可靠性参差不齐的临时方法来处理他们收到的大量信息。
负责指挥中心的高级官员明白需要优先培训工作人员处理火灾求生指导电话，但在 2010 年至 2017 年期间，没有为指挥中心工作人员设计或提供处理火灾求生指导电话的结构化或定期学习培训。所提供的此类培训在某些方面没有反映国家指导；也没有针对 Lakanal House 火灾时值班的指挥中心官员的经验做出回应。指挥中心未能有效运作，在很大程度上是由于前几年管理不力，加上高级官员的监督不力和无效。
当然，除了上述问题之外，还有其他一些问题。比如，高级指挥员过于相信建筑不会发生沿外墙大面积蔓延的火灾，对火灾事件的指挥培训设计不当、无法有效实施，训练效果的定期评估不足，启用新训练系统缓慢，在高层建筑内消防员通讯设备无法正常使用等。
调查报告在建议部分说：
我们认为消防队需要变得更加精简，减少官僚主义。
尽管伦敦消防局是该国最大的消防和救援服务机构，但它往往采取一种封闭的做法，不愿意向他人学习。毫无疑问，我们对伦敦消防局的一些批评也适用于其他消防和救援服务机构，但无论如何，我们认为所有消防和救援服务机构都有空间相互学习彼此的经验，从而全面推广最佳实践，无论是在招聘、培训、组织还是管理方面。
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