不容小觑，全血细胞减少合并出血

作者 | 庾少俸

单位 | 东莞市第九人民医院检验科

前 言

急性早幼粒细胞白血病（acute promyelocytic leukemia,APL）是急性髓细胞白血病（AML）的一种特殊类型，具有重现性细胞遗传学异常t(15;17)（q22；q12）和PML-RARa融合基因，被FAB协作组定为急性髓系白血病M3型。

APL常有严重出血临床表现和DIC倾向，病情凶险、进展迅速、死亡率高，因此早发现早治疗对挽救患者生命意义重大。近年来随着对APL细胞生物学的特性认识的不断提高和治疗方法的不断改进，使治疗结果和预后得到了很大的改善，早期死亡率明显下降[1]。

案例经过

患者，男，42岁，慢性乙型病毒性肝炎史多年，2023年9月初在我院肝病门诊就诊，主诉2周前开始出现牙龈出血。体查：全身皮肤未见皮疹、肝掌和蜘蛛痣。

实验室检查：

B超：脂肪肝；脾大；甘油三酯（TG）2.48mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）0.71mmol/L↓，肝肾功能未见明显异常；乙肝表面抗原（HBsAg）2443 IU/mL↑。血常规结果如下图：

图1 血常规结果

血常规检查结果触犯了本科室制定的两条复检规则：1.白细胞首次计数<2.5×10^9/L；2.PLT首次结果<100×10^9/L。并且血小板为危急值，需及时推片人工镜检复查。仪器报警：原始细胞？未成熟粒细胞？有核红细胞？嗜中性粒细胞减少，白细胞减少，血小板减少，为查明原因，需推片染色复查。

涂片镜检：白细胞总数减少，可见幼稚细胞，胞体大小不等，圆形或类圆形，核圆形或不规则形、可见凹陷、折叠，核染色质粗细不均，核仁1-3个或不清，胞浆量较丰富，染蓝色，胞浆中见多少不等紫红色颗粒，部分细胞有柴捆状Auer小体，考虑异常早幼粒细胞（图2）。血小板极度少见，单个散在分布。

图2 血涂片镜检

结合血常规综合分析，高度怀疑急性早幼粒细胞白血病。立即联系门诊医生，了解患者情况，患者是HBV感染多年，定期到肝病门诊复诊，自诉2周前起出现牙龈出血，笔者告知医生该患者血常规报告明显异常，存在严重血液病的可能，高度怀疑急性早幼粒细胞白血病。

由于患者抽血后已回家，门诊医生马上联系患者，患者称回家后出现消化道出血，医生建议患者尽快住院并完善凝血结果、骨髓穿刺涂片、流式细胞免疫分型、染色体核型分析及融合基因PML-RARa检查。患者当天办理住院并完善相关检查，最终确诊急性早幼粒细胞白血病。

案例分析

不少APL初诊患者第一检查科室并非血液科门诊，发病时也表现不一，大多有发热、贫血或者出血症状，如皮肤、牙龈、消化道等，所以血常规检查及外周血形态学检查尤为重要。

该患者就诊肝病门诊，检验科检查血常规发现全血细胞减少，了解到患者慢性乙肝病毒性肝炎多年，此次血常规全血细胞减少，白细胞明显减少，仪器报警淋巴细胞比例增高，难道是肝炎感染继发的再生障碍性贫血？或者是肝炎病情加重导致的全血细胞减少？又或者是药物性骨髓抑制导致的全血细胞减少？仪器报警疑似原始细胞，该患者是否有血液疾病的可能？

带着这些疑问，通过外周血涂片发现有一类幼稚细胞，尤其在涂片的两侧和尾部，柴捆细胞的形态更加典型，告知临床医生，发现异常早幼粒细胞，动员患者住院并完善相关检查，最终确诊急性早幼粒细胞白血病。

总 结

急性早幼粒细胞白血病（APL）最明显的症状是出血，APL患者可能在发病1-3天内就出现严重的凝血功能紊乱危及生命，早发现、早诊断、早治疗能明显降低出凝血功能紊乱并发症的发生。不少患者第一就诊科室并非血液科及相关科室的，如果患者有全血细胞减少伴出血的表现，不容小觑，警惕血液疾病，尤其是要怀疑APL的可能。

检验人员如镜检时易见异常早幼粒细胞，有的还可见柴捆细胞、凝血指标明显异常等，这些都提示或怀疑患者为急性早幼粒细胞白血病，如怀疑早幼粒细胞白血病，那么即使异常早幼粒细胞<20%，也建议按危急值来报告结果[2]。

急性早幼粒细胞白血病有几种形态学分类，其中《中国急性早幼粒细胞白血病诊疗指南(2018年版)》[3]中将APL分为：

①M3a(粗颗粒型)：颗粒粗大，密集或融合，染深色，可掩盖核周围甚至整个胞核；

②M3b(细颗粒型)：胞质中嗜苯胺蓝颗粒密集而细小，核扭曲、折叠或分叶，易与急性单核细胞白血病混淆；

③M3c(微颗粒型)：少见，易与其他类型AML混淆。

典型的APL的骨髓细胞形态以异常的颗粒增多的早幼粒细胞增生为主，常见呈柴捆状的Auer小体，细胞化学染色具有典型特征，表现为POX强阳性。

伴t(15;17)（q22；q12）；PML-RARa的APL对于全反式维甲酸（all-trans retinoic acid,ATRA）诱导分化治疗特别敏感。早在20世纪70年代采用维A酸（ATRA）和砷剂通过降解PML-RARa融合蛋白来诱导APL细胞分化[4]，大大提高了APL的治疗效果。

专家点评

点评专家：李文瑞 主任技师

临床工作中，检验人员应提高血常规散点图的分析及异常早幼粒细胞的识别能力，若镜检可见异常早幼粒细胞，应及时报告临床。在日常的检验工作中，要重视检验科与临床科室的沟通，尤其对异常检验结果的解释，以及对临床提出有意义的建议，让检验结果能更好地辅助临床诊断，让患者得到及时有效的治疗。

参考文献：

[1]曹鹏飞,柏彬,黄文滨等.57例急性早幼粒细胞白血病的实验室检查及临床诊疗分析.中国医师杂志. 10.3760/cma.j.issn.1008-1372.2016.04.010.

[2]王霄霞.外周血细胞形态学检查报告及危急值设定的建议[J].临床检验杂志,2018,36(12):881-885.

[3]中华医学会血液学分会,中国医师协会血液科医师分会.急性早幼粒细胞白血病诊疗指南(2018年版)[J].中华血液学杂志,2018,39(3):179-183.

[4]Hugo ten Cate, Avi Leader.Management of Disseminated Intravascular Coagulation in Acute Leukemias.Hämostaseologie. 2021;41:120–126.

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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼