陈桢玥教授带你看ESC 2024降脂策略亮点

优化个体化降脂策略是提升心血管疾病预后的关键，制定基于患者具体情况的个性化降脂方案是实现精准医疗的核心。2024年8月30日-9月2日，欧洲心脏病学会年会（ESC 2024）在伦敦盛大召开，作为心血管领域的盛会，今年ESC以“个体化心血管管理”为主题，更新了多部指南，并发布了最新的研究成果。这些更新为优化降脂策略提供了最前沿的科学依据和实践指南。

他山之石，可以攻玉，本期我们邀请上海交通大学医学院附属瑞金医院陈桢玥教授，谈谈她对本次ESC上血脂管理的亮点内容，希望对读者的临床实践有所裨益。

瑞舒伐他汀稳定斑块再添力证：

可显著抑制斑块微钙化

ROPPET-NAF研究[1]全称为“瑞舒伐他汀对动脉粥样硬化斑块代谢的影响：一项使用18F-NaF PET-CT的亚临床动脉粥样硬化成像研究”，该研究是首个关于他汀类药物对动脉粥样硬化微钙化活动影响的研究报告。陈桢玥教授介绍道，ROPPET-NAF研究利用PET-CT技术对动脉斑块中的微钙化活性进行了检测。研究发现，瑞舒伐他汀对这些微钙化点活性具有显著的抑制作用。在动脉粥样硬化的病理过程中，点状钙化通常与斑块的不稳定性相关，而板状钙化则被认为是斑块稳定性的标志。

瑞舒伐他汀的作用机制在于其能够稳定点状钙化斑块，甚至促使这些斑块转变为板状钙化，从而增强了斑块的结构稳定性。这种转变不仅有助于减少斑块破裂的风险，也降低了由此引发的临床事件，如心肌梗死和中风。

以往的影像学技术无法精确区分点状钙化和板状钙化，通常只能提供半定量的结果，这限制了对斑块稳定性的深入理解。然而，随着PET-CT等高灵敏度影像学技术的应用，研究人员能够更清晰地观察到微钙化点，并评估瑞舒伐他汀对这些钙化点活性的影响。这些发现纠正了以往对他汀类药物可能加速血管老化的误解，证实了瑞舒伐他汀实际上能够增强血管钙化的稳定性。

ROPPET-NAF研究的发现强调了瑞舒伐他汀在动脉粥样硬化治疗中的重要性，特别是在提高斑块稳定性方面的作用。这一研究不仅为临床医生提供了关于他汀类药物使用的更多信心，也为未来动脉粥样硬化治疗策略的优化提供了科学依据。

研究速递：

正电子发射断层扫描和计算机断层扫描（PET-CT）提示的动脉粥样硬化斑块氟-18氟化钠（18F-NaF）的摄取可识别活动性微钙化，NaF对微钙化的高亲和力使其可显示非常小的病灶。

ROPPET-NAF研究纳入40例具有高心血管事件风险但没有心血管事件的受试者接受18F-NaF PET-CT检查。主要终点是冠状动脉、主动脉或颈动脉最大动脉粥样硬化18F-NaF摄取的减少，通过组织与背景比（TBR）进行评估。

具有高心血管风险但未发生心血管事件的受试者经过6个月的瑞舒伐他汀治疗（n=34），LDL-C水平从133.6±33.8 mg/dl降至58.8±20.7 mg/dl（相对减少60%，P<0.01）。治疗后，斑块18F-NaF的最大摄取量显著降低了19%，从1.96（1.78-2.22）降至1.53（1.40-2.10），P<0.001（主要终点分析）。该研究认为，对于具有亚临床动脉粥样硬化的高CV风险个体，经过6个月的高强度他汀（瑞舒伐他汀20mg/d）治疗后，最大动脉粥样硬化斑块18F-NaF摄取显著减少。

他汀基石：众多他汀如何选择？

瑞舒伐他汀高效降脂，稳定斑块

本次ESC更新的2部指南《ESC 2024慢性冠脉综合管理指南》和《ESC 2024外周动脉和主动脉管理指南》对血脂目标值管理更为严格，均提到应将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平降至<1.4 mmol/L（55 mg/dl），并相对于基线水平降低≥50%。

在降脂药物选择上，两部新指南也制定了规范的流程路线，均优先接受他汀治疗，在此基础上LDL-C未达标者，可依次联合依折麦布、PCSK9抑制剂或贝派地酸。另对于他汀不耐受的患者，则可以考虑依折麦布、PCSK9抑制剂或贝派地酸等单药或联合治疗。陈桢玥教授指出，瑞舒伐他汀在延缓动脉粥样硬化进展和稳定斑块方面效果显著。在STELLAR研究中[2]，瑞舒伐他汀10mg与阿托伐他汀20mg的比较显示，瑞舒伐他汀在降低血脂水平方面更为有效。

另在METEOR-China研究中[3]，瑞舒伐他汀20mg/天的使用显著延缓了颈动脉内膜中层厚度的增加，这一发现对于抑制动脉粥样硬化的进展具有重要意义。目前，瑞舒伐他汀是唯一具有延缓成人动脉粥样硬化进展适应证的他汀类药物，这为其在临床应用中提供了独特的循证支持。

在一级预防中方面，JUPITER研究进一步证实了[4]瑞舒伐他汀在一级预防人群中的显著获益，特别是当LDL-C水平降低超过50%时。这一发现提示我们，即使在指南推荐的目标值以下，进一步降低LDL-C水平仍能为一级预防人群带来更多益处。

在临床实践中，医生需要考虑如何为患者提供精准的个体化治疗。对于亚临床动脉粥样硬化患者，即使属于一级预防人群，也应意识到动脉粥样硬化病变的启动，并尽可能将LDL-C水平降低到理想状态，以延缓或逆转动脉粥样硬化的进展。这强调了在治疗策略中考虑患者个体差异的重要性。

SWEDEHEART注册研究加码降脂二级预防，再证双重达标重要性

在ESC上发布的研究中，“心肌梗死后强化、早期并持续降低密度脂蛋白对长期预后的影响：一项全国性心肌梗死患者的队列研究”的汇报获得广泛关注[5]。陈教授表示，这项针对心梗后患者早期治疗策略的研究纳入了超过56,000名心梗后患者，将患者分为两组：一组采用早期联合应用他汀、胆固醇吸收抑制剂和PCSK9抑制剂，旨在两个月内达到治疗目标；另一组则按照常规临床策略逐步增加治疗，直至达标。

研究的一个显著特点是以非HDL-C作为主要观察指标，而非传统的LDL-C。非HDL-C包括LDL-C和其他致动脉粥样硬化脂蛋白，如VLDL-C，因此更全面地反映了心血管疾病的风险。研究中非HDL-C的达标值设定为在LDL-C目标值基础上增加0.8mmol/L，对于心梗后患者，这一目标值小于2.2 mmol/L。

结果显示，早期达标的患者在事件发生率上显著低于一年后达标的患者，且早期达标并持续维持治疗的患者获益最大。此外，研究还发现，非HDL-C水平越低、降幅越大，患者获益越明显。这提示对于心梗后患者，应尽早采取联合降脂治疗，并持续维持治疗，以达到最佳的临床效果。

值得一提的是，研究强调了双重达标的重要性，以最大化患者获益。中国和欧洲的指南均推荐LDL-C降低至1.4mmol/L以下，降幅达到50%以上。研究数据支持这一推荐，表明降幅超过50%的患者无论绝对值是否达标，都能获得更大的临床益处。

这项研究为心梗后患者的降脂治疗提供了新的视角，强调了早期联合治疗和持续治疗的重要性。对于心梗患者，应在治疗后的1-3个月内尽快达到治疗目标，以减少心血管事件的发生。这些发现对于指导临床医生制定更有效的降脂策略具有重要意义。

专家简介

陈桢玥 教授

• 上海交通大学医学院附属瑞金医院心内科，主任医师，

• 美国Mayo Clinic博士后，研究生导师、博士后导师。

• 国家心血管病专家委员会心血管代谢医学专业委员会 常务委员

• 国家标准化心血管与代谢疾病中心 秘书长

• 中华心血管病学会代谢性心血管疾病学组 委员

• 中国医师协会心血管病学会动脉粥样硬化学组 委员

• 中国卒中学会心血管病分会 委员

• 中国中西医结合学会心血管疾病专委会 常务委员

• 上海心血管病学会血脂&动脉粥样硬化学组 副组长

• 上海市药物治疗专业委员会 委员

• 上海市老年药学专委会 委员

• 东方心脏病学会议血脂&动脉粥样硬化论坛 坛主

• 长城心脏病学大会糖尿病论坛 主席

• 亚洲心脏学会心血管预防委员会 委员

• 亚洲脂质学会指导委员会 委员

小调研

参考文献：

1.Oliveira-Santos M, Borges-Rosa J, Silva R, et al. Abrunhosa A, Castelo-Branco M, Slomka PJ, Gonçalves L, Ferreira MJ. Rosuvastatin effect on atherosclerotic plaque metabolism: A subclinical atherosclerosis imaging study with 18F-NaF PET-CT. Atherosclerosis. 2024 Aug;395:117481.

2.Jones PH et al.Am J Cardiol 2003;92:152-160.

3.Zheng H, Li H, Wang Y,et al. Rosuvastatin Slows Progression of Carotid Intima-Media Thickness: The METEOR-China Randomized Controlled Study. Stroke. 2022 Aug 26

4. JUPITER: N Engl J Med. 2008 Nov 20;359(21):2195-207.

5.Intensive, early and sustained lowering of atherogenic lipoproteins after myocardial infarction and long-term prognosis, a nationwide cohort study of myocardial infarction patients. ESC 2024.

*“医学界”力求所发表内容专业、可靠，但不对内容的准确性做出承诺；请相关各方在采用或以此作为决策依据时另行核查。