袁祖贻教授：《2024 ESC慢性冠脉综合征管理指南》要点速递

*仅供医学专业人士阅读参考

2024年8月30日下午，欧洲心脏病学会年会（ESC 2024）重磅公布了4部最新临床实践指南。

撰文：袁祖贻

2024年8月30日下午，欧洲心脏病学会年会（ESC 2024）重磅公布了4部最新临床实践指南。

苏州工业园区东方华夏心血管健康研究院特邀西安交通大学第一附属医院心血管病院袁祖贻教授，对《2024 ESC慢性冠脉综合征管理指南》进行要点梳理和解读。

2024年8月30日，新版ESC慢性冠脉综合征（CCS）管理指南重磅发布。值此契机，特邀西安交通大学第一附属医院袁祖贻教授，对《2024 ESC慢性冠脉综合征管理指南》亮点更新内容进行专业点评。

新版指南速览

本次指南在2019版基础上进行了更新，内容包含“疑似CCS患者的初步管理”、“指南指导治疗”、“特定人群的最佳评估和治疗”、“长期随访和护理”4大板块。相比2019版指南，本次指南新增82条推荐，对既往推荐进行25条更新推荐。本次指南全部推荐建议详见文末推荐表1-31。

新指南聚焦于心脏的大血管和小血管；用于评估大血管阻塞几率的新模型；检查的最佳选择和顺序；预防疾病并发症、改善症状的药物及干预措施，以及患者参与的基本作用。

新版指南“5大更新要点”抢先看

1.CCS的定义

2024版ESC指南基于病理生理学理念的扩展，首次引入了一个更新、更全面的CCS的定义，即：

CCS是指一系列与冠状动脉和/或微循环慢性疾病相关的结构和/或功能改变而引起的临床表现或综合征。这些改变可能导致短暂、可逆的心肌血液需求与供应不匹配，导致低灌注（缺血），通常由运动、情绪或其他压力引起，并可能表现为心绞痛、其他胸部不适或呼吸困难，或无症状。虽然长期稳定，但慢性冠脉疾病往往是渐进性的，随着急性冠脉综合征的发展，随时都可能不稳定。”

与既往认知不同的是，新版指南中明确了CCS不仅是由大动脉阻塞引起的，也是由小血管功能障碍（微循环）引起的，具体而言，超过一半的疑似CCS患者可能患有由冠状动脉痉挛或微循环功能障碍引起的ANOCA/INOCA。

慢性冠脉综合征的临床表现

ACS：急性冠脉综合征；ANOCA：非阻塞性冠状动脉心绞痛；CABG：冠状动脉旁路移植术；CAD：冠状动脉疾病；CCS，慢性冠脉综合征；INOCA：非阻塞性冠脉缺血；LV：左心室；PCI：经皮冠状动脉介入治疗。

2.CCS的评估

新版ESC指南首次提出，基于基本特征的先验似然模型联合其他临床数据可更好地预测阻塞性冠状动脉疾病（CAD）可能性极低的患者。

新版指南推荐使用危险因素加权-临床似然模型来估计检测前阻塞性心外膜CAD的可能性，并结合其他临床数据（如外周动脉检查、静息心电图、静息超声心动图、先前进行的成像检查中是否存在血管钙化）调整。

与先验概率模型相比，在先验似然模型中加入危险因素（基于年龄、性别和症状）可以改善阻塞性CAD的预测，将更多的个体降至极低和低患病可能性，并保持高度准确性。例如，与ESC先验概率（ESC-ptp）模型相比，风险因素加权临床可能性（RF-CL）模型将阻塞性CAD概率极低（≤5%）的受试者数量增加了3倍。

与其他临床预测模型或单独使用冠状动脉钙化积分（CACS）相比，CACS联合RF-CL模型（CACS-CL）表现出有效推迟心脏检查的最大潜力。在外部验证队列中，与RF-CL模型（38%）相比，CACS-CL模型使得更多个体（54%）被归类为具有非常低的阻塞性CAD临床可能性。且CACS-CL模型在预测随访期间的心肌梗死和死亡方面优于其他临床预测模型。

3.CCS的诊断

新版指南根据患者类型和风险评估的差异，推荐通过无创性和有创性检查诊断与CCS有关的疾病。

一般来说，阻塞性CAD的可能性非常低（≤5%）的患者不需要进一步的诊断性检查，除非症状持续存在并且排除了非心脏原因。阻塞性CAD可能性低（＞5%-15%）的患者中，诊断性检查的获益不确定，但如果症状有限且需要澄清，可以进行诊断性检查。鼓励阻塞性CAD中等（＞15%-50%）、高（＞50%-85%）和非常高（＞85%）可能性的患者接受进一步的诊断性检查。

对疑似CCS的有症状人群进行适当的一线检测

CAD：冠状动脉疾病；CCS：慢性冠脉综合征；CCTA：冠状动脉计算机断层血管造影；CMR：心脏磁共振；ECHO：超声心动图；PET：正电子发射断层扫描；SPECT：单光子发射计算机断层扫描。

4.CCS的抗栓治疗

2024版ESC指南明确对CCS-PCI患者，如无口服抗凝指证，标准双抗治疗时长为6个月，首选氯吡格雷联合阿司匹林（I，A）。根据缺血与出血风险的评估，高出血风险患者双抗时长为1-3个月，后改为单药治疗。非高出血患者中，如患者缺血风险较高，氯吡格雷联合阿司匹林治疗6个月后可延长双抗治疗时长；如患者缺血风险不高，则1-3个月双抗后改为单药治疗。单药治疗部分本次指南新增重要推荐，对于既往有心肌梗死（MI）或经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的CCS患者，推荐氯吡格雷75mg/d作为阿司匹林单药治疗的安全、有效替代方案（I类，A级推荐）。该推荐主要基于HOST-EXAM研究及其延长随访的HOST-EXAM EXTENDED研究，证实在DES-PCI患者长期单药治疗中，氯吡格雷相比阿司匹林显著降低缺血及出血事件风险，且具有长期获益。

接受PCI治疗的CCS患者的抗血栓治疗

CCS：慢性冠脉综合征；CYP2C19：细胞色素P450 2C19；DAPT：双联抗血小板治疗；mo.：月；OAC：口服抗凝药；o.d.：每日1次；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；PRECISE-DAPT：预测接受支架植入术及后续双重抗血小板治疗患者的出血并发症；a接受高血栓风险支架植入术的CCS患者（例如复杂左主干病变、双支架分叉病变、支架植入效果欠佳、既往支架内血栓形成、先前已知的CYP2C19*2/3基因多态性），可以考虑在第一个月以及长达3-6个月的时间里，使用普拉格雷或替格瑞洛（联合阿司匹林）替代氯吡格雷。b对于年龄≥75岁或体重＜60kg的患者，普拉格雷的剂量为5mg，每日1次。出血风险标准依据PRECISE-DAPT或ARC-HBR。

本次ESC指南抗栓治疗氯吡格雷地位显著提升，起始双抗治疗首选氯吡格雷联合阿司匹林，长期单药治疗氯吡格雷获得最高的1A级别推荐，这与2024年6月发表的《中国慢性冠脉综合征患者诊断及管理指南》基本一致。DAPT后长期单药治疗的CCS患者既往多推荐使用阿司匹林，而近期越来越多的证据证明以氯吡格雷为代表的P2Y12受体抑制剂优于阿司匹林。基于此，中外指南近期更新均提升氯吡格雷在抗栓治疗中的地位，可替代阿司匹林。考虑到HOST-EXAM，OPT-BIRISK等研究大多数在东亚人群开展，中国指南在部分人群如缺血出血双高危的PCI患者，优先推荐使用氯吡格雷。

另外在起始治疗方面，中国指南认为CCS患者可考虑采用氯吡格雷/阿司匹林复方制剂作为DAPT起始治疗，有助于改善治疗依从性及降低胃肠道不良反应发生风险。

5.CCS的降脂治疗

新版ESC指南重要的更新点之一是降脂目标调整为LDL-C＜1.4mmol/L，LDL-C与基线相比降低≥50%，2024版中国指南也强调了LDL-C降幅＞50%的获益。对于复发性动脉粥样硬化血栓事件同时服用最大耐受性他汀类药物的患者，可考虑将LDL-C目标设为＜1.0mmol/L。

与2024中国指南以及治疗实践不同，2024版ESC建议对所有CCS患者采用最高耐受剂量的高强度他汀类药物，以实现LDL-C达标，他汀类药物治疗不达标时建议与依折麦布联合使用。我国指南则推荐中等强度他汀类药物作为降脂达标的起始治疗，他汀类药物治疗不达标或预期不达标者，可考虑他汀/依折麦布固定剂量复方制剂。对于PCSK9抑制剂的推荐，ESC指南推荐对于使用最大耐受剂量他汀联合依折麦布治疗仍未实现LDL-C达标的患者，推荐联合使用PCSK9抑制剂。而中国指南推荐，预期他汀联合依折麦布难以实现LDL-C达标的超高危患者，可直接启动他汀联合PCSK9抑制剂治疗。区别于中国指南，2024版ESC指南中新增了贝派地酸三线治疗的推荐。

从整体内容上来看，无论是患者风险评估方面还是抗栓、降脂治疗流程，2024版中国CCS指南与2024版ESC指南基本一致，也体现了我国临床理念与实践逐渐与国际接轨，未来，期待在这些指南的引导下，我国的CCS管理水平得到全面提升。

附录：2024版ESC指南推荐意见

新增82条建议，其中新增Ⅰ级建议53条

更新25条建议

专家简介

袁祖贻教授

• 西安交通大学第一附属医院心血管病院

• 西安交通大学第一附属医院心血管病院院长、心内科主任

• 博士生导师、国家“杰出青年”基金获得者

• 中华医学会心血管病分会常委兼动脉粥样硬化与冠心病学组组长

• 中国医师协会心血管病分会副会长兼指南与共识专家组组长

• 中国老年医学会心血管病分会副主任委员

• 国际动脉粥样学会（IAS）中国分会副主席

• 中国胸痛中心联盟副主席/陕西省胸痛中心联盟主席

• 陕西省医学会心血管病分会主任委员

• 主要从事动脉粥样硬化发生与发展机制研究、以及冠心病发病的基础与临床研究，先后承担（首席科学家）国家“973”项目、科技部

• 重点研发项目；承担国科金重点项目与杰青项目、科技部重大慢病管

• 理项目等多项，在国际顶级刊物包括Nat Med, Cir, JACC, Cir Res, EHJ, ATVB, AJRCC等发表论文300余篇，获卫生部有突出贡献专家称号

• 陕西省领军人才，享受国务院政府津贴。

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医学界在英国伦敦2024ESC大会现场

图：现场专家采访

本文来源：心血管远程平台

责任编辑：叶子

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