早期控制糖尿病，看“豪华舰队”如何打赢这场血糖保卫战！

*仅供医学专业人士阅读参考

在人体健康海洋中，2型糖尿病（T2DM）如同一场突如其来的风暴，威胁着患者的健康。

糖尿病并不可怕，可怕的是高血糖带来的并发症。高糖大军一旦突破血糖防线的海域，便沿着错综复杂的“水路”——血液循环系统，肆意蔓延，侵蚀心脏、肾脏等关键靶器官，造成不可逆转的损害[1]。面对这场关乎生命质量的海事战役，我们的“医生”指挥官们，正以前所未有的决心与智慧，精心布局，力求在糖尿病的初期就将其遏制于萌芽之中。

战略部署：“Treat to Success”

在糖尿病的阴霾笼罩下，每一分每一秒都显得尤为珍贵。高糖状态不仅直接损害胰岛功能，加速β细胞凋亡，更通过复杂的代谢途径，会引起多种糖尿病急性并发症和慢性并发症，对心血管系统、肾脏等造成深远影响：

• 急性并发症：酮症酸中毒、高渗性高血糖综合征、急性感染、低血糖；

• 慢性并发症：冠心病（发病率25.1%）、糖尿病肾病（发病率39.7%）、糖尿病视网膜病变（发病率31.5%）、中脑血管病（发病率17.3%）、下肢血管病（发病率9.3%）等[2]。

那么，这场战斗，应该如何部署？

在UKPDS试验中，4209例新诊断T2DM患者被随机分为强化和常规治疗两组。通过20年随访，研究发现，与常规治疗相比，强化治疗可明显改善T2DM患者视网膜病变、蛋白尿、心肌梗死、卒中、心力衰竭等多种风险[3,4]。因此，“指挥官”临床医生深知，唯有采取积极主动的防御策略，才能在这场战役中占据先机。

如何实现更加精准和全面的治疗策略？“Treat to Success”理念带来了答案（图1）。

图1 “Treat to Success”的治疗理念

“Treat to Success”的治疗策略是通过早期/起始联合治疗，达到T2DM患者血糖长期稳定控制、心肾并发症综合管理和更好的治疗依从性，从而最大程度的减缓或阻止疾病进展，减少微血管和大血管并发症及其相关危险因素[5]。为实现“Treat to Success”或糖尿病的综合管理目标，应更早地使用联合治疗方案、提高治疗依从性，以减缓或阻止T2DM进展和远期并发症的发生发展[5]。

这样的理念，也得到了许多权威“兵书”——各大指南的推荐。

• 2024 美国糖尿病协会（ADA）《糖尿病医学诊疗标准》中强调，成人T2DM患者在开始治疗时，应考虑早期联合治疗，以缩短个体化治疗目标的达成时间[2]。

• 美国临床内分泌学会（AACE）发布的2023年版《共识声明：2型糖尿病综合管理流程》指出[6]，对于新诊断的糖尿病患者，与阶梯治疗相比，起始联合治疗可以更快地达到血糖目标，糖化血红蛋白（HbA1c）≥7.5%的糖尿病患者可起始联合治疗。

独当一面的海上战舰——SGLT-2i

“Treat to Success”的早期联合治疗理念得到了各大指南的推荐，接下来，“指挥官”临床医生会派哪支武力军迎敌呢？

别急，“兵书”上也给出了答案！ADA、AACE、国家标准化代谢性疾病管理中心（MMC）等[2,6,7]指南针对合并心肾风险或心肾疾病的糖尿病患者，推荐钠-葡萄糖共转运蛋白-2抑制剂（SGLT-2i）可作为基础一线治疗。

众多抗糖“武器库”中，SGLT-2i如同一艘装备精良的战舰，以其独特的“降糖大炮”和“铁索连环”战术，脱颖而出。

● 降 糖大炮： SGLT-2i通过抑制肾脏近端小管对葡萄糖的重吸收，促进尿糖排泄，从而在不依赖胰岛素分泌的情况下，有效降低血糖水平 [1] 。

● 铁索连环：在一系列大型心血管结局及肾脏结局的研究中，SGLT-2i展现出心血管及肾脏保护作用，实现“一箭多雕”的治疗效果。

DAPA-CKD研究是一项国际多中心、随机、双盲、安慰剂对照临床研究，入选了4304例CKD患者，随机分为达格列净治疗组和安慰剂对照组，主要终点为估算肾小球滤过率（eGFR）持续降低≥50%，进展为终末期肾脏病、肾脏原因或心血管原因死亡的复合终点。中位随访时间2.4年显示，达格列净可显著降低心肾复合终点风险39%（P<0.001），降低慢性肾脏病（CKD）患者尿白蛋白/肌酐比值（UACR）约30%（P＜0.001）。使用从DAPA-CKD研究获取的患者参数生存模型外推至长期试验结果显示，达格列净延长CKD患者进入终末期肾病时间6.6年[8-9]。

2

DECLARE研究是大样本国际多中心的前瞻性临床试验，采用随机、双盲、安慰剂对照的研究设计，纳入合并有动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或存在至少一个危险因素的T2DM患者，1：1入组达格列净治疗组和安慰剂组。结果显示，达格列净可显著降低T2DM合并ASCVD或心血管疾病的多重危险因素人群的心衰住院或心血管死亡风险17%（P=0.005）[10]。

3

EMPA-KIDNEY是一项国际随机、双盲、安慰剂对照、多中心的临床研究，旨在评估在广泛的、有肾脏疾病进展风险的CKD患者中，恩格列净对肾脏疾病进展或心血管死亡发生风险的影响。试验发现恩格列净可使CKD患者主要终点（肾脏疾病进展、心血管死亡复合终点）发生风险降低28%（P<0.000001）[11]。

4

CANVAS研究是一项随机、对照临床研究，旨在评估卡格列净用于心血管治疗的有效性、安全性及风险-获益比。研究显示，卡格列净组T2DM患者心血管疾病总体风险降低14%（P=0.02）[12]。

联合舰队协同作战，FDC“豪华战舰”合二为一

面对糖尿病这一复杂多变的敌人，单靠一艘SGLT-2i战船难以完全胜任。为了实现“Treat to Success”的目标，指挥官们决定组建联合舰队，将不同作用机制的药物进行联合应用，以机制互补、优势叠加的方式，共同抵御高糖大军的侵袭。除了SGLT-2i，二甲双胍是国内外T2DM指南中的经典降糖药物，通过减少肝脏葡萄糖的输出和改善外周胰岛素抵抗而降低血糖[1]。

然而，多艘战船并行作战的自由联合方案，面临着行军疲惫、经济负担重、管理复杂等问题，可能导致患者用药依从性不佳。

为此，一种更为高效、便捷的作战模式应运而生——固定剂量复方制剂（FDC）。FDC将两种或多种药物以固定剂量组合在一起，就像是结合多种药物优势的一种“豪华战舰”，患者只需服用一片药物，即可同时获得多种药物的降糖效果，大大简化了治疗方案，提高了患者的依从性。

从疗效上看，SGLT-2i联合二甲双胍治疗T2DM的降糖疗效确切，总体安全性良好[5]。新诊断T2DM患者，起始SGLT-2i和二甲双胍联合治疗可降低HbA1c1.77%~2.08%，较二甲双胍单药治疗额外降低0.55%[5]。

除SGLT-2i和二甲双胍联合外，二肽基肽酶-4抑制剂（DPP-4i）也是常见的口服降糖药物联合用药选择。研究表明，与自由联合相比，DPP-4i/二甲双胍FDC相对于基线HbA1c下降更多，低血糖发生率不增加，也是“指挥官”们抗击糖尿病使用的“豪华战舰”之一[13]。

小结

T2DM患者高血糖状态对机体心脏、肾脏等关键靶器官构成严重威胁。通过早期联合治疗，特别是以SGLT-2i为代表的“豪华战舰”，以及FDC的协同作战，能够有效稳定血糖、减少心肾并发症，并提高治疗依从性。在这场没有硝烟的血糖保卫战中，我们的“抗糖舰队”正以坚定的信念和不懈的努力，向着胜利的彼岸全速前进。

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正确答案：B

解析：ADA、AACE、国家标准化代谢性疾病管理中心（MMC）等指南针对合并心肾风险或心肾疾病的糖尿病患者，推荐SGLT-2i可作为基础一线治疗。

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审批编号: CN-141904，过期日期：2025-2-23

参考文献：

[1]中华医学会糖尿病学分会. 中华糖尿病杂志,2021,13(4):315-409.
[2]ADA. Diabetes Care. 2024;47(Suppl. 1):S1–S321.
[3]UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group[J]. Lancet, 1998, 352(9131): 837-853.
[4]Stratton IM, et al. BMJ, 2000, 321(7258): 405-412.
[5]《钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂联合二甲双胍治疗2型糖尿病专家共识》专家组.国际内分泌代谢杂志，2023，43(05):437-448.
[6]Samson SL, et al. Endocr Pract. 2023 May;29(5):305-340.
[7]2023国家标准化代谢性疾病管理中心（MMC）代谢病管理指南第二版. 2023.06.12.
[8]Heerspink HJL et al. N Engl J Med. 2020;383:1436-1446.
[9]Phil McEwan, et al. Presented at AMCP 2021, Virtual meeting, 12 April 2021 –16 April 2021
[10]Wiviott SD, et al. N Engl J Med. 2019 Jan 24;380(4):347-357
[11]EMPA-Kidney Collaborative Group. New England Journal of Medicine, 2023, 388(2): 117-127.
[12]Guillausseau PJ. Diabetes Metab. 2003 Feb;29(1):79-81.
[13]Pfützner A, et al. Diabetes Obes Metab, 2011, 13(6): 567-576.

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