魔术师刘谦48岁确诊肺癌！从肺结节到肺癌，需要注意什么？

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一文带你理清肺结节的早期筛查及随访

撰文丨山顶上的小石头

8月28日，现年48岁的知名魔术师刘谦在接受媒体采访时透露，自己确诊肺腺癌，已于今年2月份接受手术治疗。

刘谦表示自己在3、4年前的健康体检时发现了肺部结节，并于此后进行定期的追踪回访。在今年春晚表演前的例行CT检查中，肺结节被高度怀疑恶变。由于自己既往有吸烟史，并且不久前小叔也因肺癌离世，考虑到家族遗传病史的可能，在与主治医生商议之后进行了手术治疗，术后病理也证实为“肺腺癌0期”。目前，刘谦恢复良好，除了定期复诊，已戒掉多年烟瘾。

“肺结节”的发生可能不伴随任何症状，经常于健康体检时经影像学检查发现。可以说，刘谦在发现肺结节到接受手术治疗，确诊为肺腺癌的整个随访管理流程，是非常值得加以推广学习的。

那么，什么样的肺结节需要引起重视、定期随访？关于肺结节的恶变，有哪些需要警惕的高危因素？在需要临床干预时，应当怎样选择有效的治疗手段？接下来，小编将对以上需要重点关注的问题进行汇总和梳理，以飨读者。

肺结节的定义及分类

根据《肺结节诊治中国专家共识（2018版）》中给出的定义，肺结节指的是直径≤3cm的局灶性肺部阴影，形态呈类圆形或不规则，根据数量可分为孤立性和多发性结节，不伴肺不张、肺门淋巴结肿大和胸腔积液。也就是说，肺结节并不是特指某种疾病，而是影像学的诊断结果。

按照肺结节的大小，直径＜5mm者为微小结节，直径为5-10mm者为小结节。就不同肺结节大小的恶变风险而言，LDCT相关筛查研究的数据结果显示，直径＜5 mm的结节整体恶变的可能性为0-1%；直径5 mm-10 mm的结节为6%-28%；直径11 mm-20 mm的结节为33%-64%；直径＞20 mm的结节为64%-82%。

按照结节的密度而言，肺结节又可以进一步分为实性肺结节和亚实性肺结节。其中，实性结节表现为肺内圆形或类圆形密度增高影，病变密度足以掩盖其中走行的血管和支气管影；当CT提示边界清楚或不清楚的肺内密度增高影，且病变密度不足以掩盖其中走行的血管和支气管影时，则为亚实性结节。

我们所熟知的磨玻璃结节就属于亚实性结节的范畴，进一步的，亚实性肺结节还可以分为纯磨玻璃结节（pGGN）和磨玻璃密度与实性密度均有的混杂性结节（mGGN），后者也称部分实性结节。

提示肺结节恶变的危险因素及管理流程

需要明确的是，肺结节并不等于早期肺癌，目前我国的正常人群体检肺结节的检出率为20%-50%，其中90%-95%为良性，并不需要手术治疗。想要确定结节的良恶性，需要在观察随访中结合其外部结构和内部特征，以及患者的家族史、吸烟史、是否合并有杵状指等因素进行综合评定，随访的时间间隔在3个月、6个月或1年不等。在随访过程中，当肺结节出现以下变化时，多考虑为恶性：

1. 直径增大，倍增时间符合肿瘤生长规律；

2. 病灶稳定或增大，并出现实性成分；

3. 病灶缩小但出现实性成分或其中实性成分增加；

4. 血管生成符合恶性肺结节规律；

5. 出现分叶、毛刺和或胸膜凹陷征。

针对肺结节的性质及大小差异，不同的临床管理流程整理如下：

图1.直径8-30mm实性结节的临床管理流程

图2.直径≤8mm实性结节的临床管理流程

图3.亚实性结节的临床管理流程

治疗时机的选择与把握

对于存在恶变危险因素的患者，应当综合考虑患者情况采取积极策略选择最佳的治疗手段进行临床干预。目前，手术治疗仍然是改善患者预后的主要治疗手段。通常而言，恶性肿瘤的发生发展会经历以下几个阶段：即腺瘤、原位癌、微浸润癌（以上统称为浸润前病变）、浸润性癌及转移性癌。一般认为，手术诊断为浸润前病变的患者，通常不会复发，因此，早期积极治疗对于患者的长生存获益具有重要意义。

结合影像学表现及患者的基础健康情况，现将具体的干预原则整理如下：

1. 对于高度怀疑浸润性肺腺癌的肺磨玻璃结节（GGO）以及随访过程中直径增大或者实性成分增多的GGO，建议进行手术；

2. 影像学评估考虑为原位腺癌（AIS）、微浸润腺癌（MIA）和贴壁亚型为主的浸润性腺癌是外科手术介入的最佳时机；

3. GGO是否需行手术治疗应结合患者的预期寿命。对于老年合并其它基础疾病的GGO患者，若预期寿命短于GGO的进展时间，建议随访；对于年轻的GGO患者推荐在不需切除过多肺组织的时候选择合适的时间点进行手术治疗；

4. 需结合GGO的具体位置。对于亚肺叶切除能够根治的周围型GGO，可以采取积极手术干预；对于因结节位置较深而必须行肺叶切除的GGO，则建议在安全期内随访，延长高质量生活的时间；

5. 合理选择GGO型肺癌的手术时机，GGO型肺癌进展缓慢，是一种“懒癌”，和传统肺癌不同，外科处理窗口期长。手术时机的选择应以不影响人生轨迹和职业生涯为原则。除此之外，患者的心理因素也是决定GGO型肺癌手术时机的因素。

针对肺结节的临床干预措施，在考虑患者治疗效果的同时，更要综合患者的基础状况、治疗耐受性、药物经济学及可及性对治疗过程的综合影响。同时，结合我国人口构成及流行病学特点，树立针对肺结节早期筛查、动态随访的健康管理意识，建立健全在基层群众中的规范化管理流程对于改善我国肺癌患者的生存现状及5年生存率的显著提升具有十分重要的深远意义。

参考文献：

[1] 中华医学会呼吸病学分会肺癌学组,中国肺癌防治联盟专家组.肺结节诊治中国专家共识(2018年版)[J].中华结核和呼吸杂志, 2018, 41(10): 763-771.

责任编辑：Sheep

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