牛奶蛋白过敏婴儿，牛奶阶梯疗法与早期口服免疫疗法哪种更有效？

*仅供医学专业人士阅读参考

推荐使用特定配方奶粉作为CMP婴儿的替代品。

撰文 | 福昕

牛奶蛋白过敏（CMPA）显著降低了婴儿及其家庭的生活质量，因此需要有效的管理。避免牛奶蛋白（CMP）等待自然耐受性的形成一直是主要方法[1]。

CMPA的口服免疫治疗（OIT）通过逐渐增加纯牛奶蛋白的使用（例如牛奶）来提高耐受性。以往的研究已证明早期口服免疫治疗（E-OIT）对患有CMPA的婴儿的疗效和安全性[2]。牛奶阶梯（ML）方法则对口服免疫治疗策略进行调整，通过逐步接触含牛奶的食物来增强牛奶蛋白耐受性[1,3-5]。

研究设计：回顾性分析89例患者

尽管ML的采用率在不断增加，但缺乏广泛的验证，仍需要进一步研究。近期，一项研究旨在比较ML和E-OIT在CMPA婴儿中的疗效和安全性[6]。该研究回顾性分析了2016年4月至2022年3月在医疗中心过敏科开始CMPA干预的2岁以下婴儿，在2018年4月将治疗方案从早期E-OIT转为ML方法。

纳入标准包括基于父母报告的摄入牛奶蛋白即刻过敏反应，或牛奶蛋白特异性IgE水平大于5kUa/L的CMPA诊断。仅有胃肠道症状的患者由于不同类型的CMPA而被排除在外。ML方案从烘焙牛奶（BM）开始，逐步过渡到少加工的形式，而E-OIT从控制剂量的牛奶或酸奶开始。

表1.E-OIT的标准方案

CMP耐受性定义为每天能够摄入100毫升牛奶或等量约3300毫克的CMP而不出现症状。低乳制品耐受性则定义为能够摄入加工食品，但不包括乳制品含量较高的产品，如奶酪、酸奶和披萨。这些耐受情况都是通过在家反复摄入确认的。所有患者每隔大约3个月进行一次治疗审查和评估，通过访谈来评估进展并根据需要调整护理。

分析根据意向治疗（ITT）原则在干预2年后进行。总共分析了89例患者（ML组38例；E-OIT组51例）。ML组的基线牛奶蛋白特异性IgE水平较高且患者年龄较小。

总体差异不明显，ML组对于加工乳制品摄入更具优势

ML组和E-OIT组在CMP耐受性方面没有显著差异（p=0.28）。然而，ML组对含有少量乳制品的加工食品表现出了比E-OIT组更高的耐受性（p=0.007）。在Kaplan-Meier分析中，虽然随着时间的推移两组在CMP耐受性方面没有差异（图1A；p=0.29），但在ML组中观察到避免食用含CMP产品的比例明显较低（图1B；p=0.0030）。

图1.Kaplan-Meier分析结果：（a）E-OIT组和ML组牛奶过敏持续率；（B）E-OIT组和ML组对含少量乳制品的加工食品的回避率。

两组的不良事件发生率相似（p=0.51）。在ML组报告了一例全身过敏反应病例。受影响的儿童最初基于BM开始了ML方案，但由于口味问题而停止。随后，该儿童由ML组改为摄入酸奶，诱发了过敏反应。

ML组对CMP耐受性的贡献与E-OIT组相同，这与之前的研究报告一致，表明低剂量OIT可能与传统OIT治疗效果相似但安全性更高[7]。此外，ML在含有乳制品的加工食品（例如面包、饼干、火腿、巧克力和黄油）的摄入方面比E-OIT更具优势。能够在没有过敏症状的情况下食用含有乳蛋白的加工产品，可以减轻对隐藏过敏原的焦虑并减少家庭负担[4]。

但本研究也有局限性，首先，样本量较小，缺乏随机化和盲法。使用ITT技术分析数据，以减少选择偏倚。ML组的基线牛奶蛋白特异性IgE水平较高且年龄更小，可能影响结果，因此，需要前瞻性、随机、盲法研究。其次，没有进行双盲口服食物挑战测试，这是诊断和耐受CMPA的金标准。第三，作为一项单中心研究，其结果无法推广到其他人群。

总之，在管理婴儿CMPA方面，ML与E-OIT一样有效和安全。此外，ML在促进具有CMPA婴儿的加工食品摄入方面优于E-OIT。

牛奶过敏患儿可用配方奶粉替代

《世界过敏组织（WAO）诊断和反对牛奶过敏的行动理由指南》[8]中提到，牛奶过敏（CMA）是婴儿最常见的食物过敏。用专门的配方奶粉替代是一种既定的临床方法，以确保正常生长，并在无法进行母乳喂养时最大限度地降低严重过敏反应的风险。

WAO指南专家组建议：1、使用广泛水解（牛奶）配方奶粉或水解米配方奶粉作为管理IgE和非IgE介导的CMA未接受母乳喂养的婴儿的首选选择。氨基酸配方或大豆配方可分别视为第二和第三选择；2、使用不含益生菌的配方奶粉或含有鼠李糖乳酪杆菌（LGG）的广泛水解酪蛋白基配方奶粉，用于患有IgE或非IgE介导的CMA的婴儿。

小结

本文比较了ML和E-OIT在治疗CMPA的疗效和安全性。研究发现，尽管两方法在CMP耐受性上无显著差异，但ML在加工乳制品摄入方面具有优势，且两者均安全有效。同时，推荐使用特定配方奶粉作为CMP婴儿的替代品。

参考文献：

[1] Meyer R, Venter C, Bognanni A, et al. World allergy organization (WAO) diagnosis and rationale for action against cow’s milk allergy (DRACMA) guideline update - VII – milk elimination and reintroduction in the diagnostic process of cow’s milk allergy. World Allergy Organ J. 2023; 16(7):100785.

[2] Berti I, Badina L, Cozzi G, et al. Early oral immunotherapy in infants with cow’s milk protein allergy. Pediatr Allergy Immunol. 2019; 30(5): 572-574.

[3] Luyt D, Ball H, Makwana N, et al. BSACI guideline for the diagnosis and management of cow’s milk allergy. Clin Exp Allergy. 2014; 44(5): 642-672.

[4] Chomyn A, Chan ES, Yeung J, et al. Canadian food ladders for dietary advancement in children with IgE-mediated allergy to milk and/or egg. Allergy Asthma Clin Immunol. 2021; 17(1): 83.

[5] Ah HT, Cronin C, Flores L, et al. Safety and effectiveness of a milk ladder for managing children with IgE-mediated milk allergy. Clin Exp Allergy. 2024; 54(1): 61-63.

[6] Matsumoto Y, Fujita M, Ayumi T, Takamasu T, Inuo C. Milk ladder versus early oral immunotherapy in infants with cow's milk protein allergy. Clin Transl Allergy. 2024 Aug;14(8):e12388.

[7] Miyaji Y, Yamamoto-Hanada K, Yang L, Fukuie T, Narita M, Ohya Y. Effectiveness and safety of low-dose oral immunotherapy protocols in paediatric milk and egg allergy. Clin Exp Allergy. 2023; 53(12): 1307-1309.

[8] Bognanni A, Fiocchi A, Arasi S, Chu DK, Ansotegui I, Assa'ad AH, Bahna SL, Berni Canani R, Bozzola M, Dahdah L, Dupont C, Dziechciarz P, Ebisawa M, Firmino RT, Chu A, Galli E, Horvath A, Kamenwa R, Lack G, Li H, Martelli A, Nowak-Węgrzyn A, Papadopoulos NG, Pawankar R, Roldan Y, Said M, Sánchez-Borges M, Shamir R, Spergel JM, Szajewska H, Terracciano L, Vandenplas Y, Venter C, Waffenschmidt S, Waserman S, Warner A, Wong GWK, Schünemann HJ, Brozek JL. World Allergy Organization (WAO) Diagnosis and Rationale for Action against Cow's Milk Allergy (DRACMA) guideline update - XII - Recommendations on milk formula supplements with and without probiotics for infants and toddlers with CMA. World Allergy Organ J. 2024 Mar 26;17(4):100888.

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责任编辑：月亮

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