金戈教授：心房高频事件患者的口服抗凝药物治疗策略 | OCC-WCC 2024

房颤与卒中发病密切相关，口服抗凝药物可以预防房颤患者的卒中风险。心房高频事件（AHRE）是一种短暂且罕见的心律失常，在心血管植入型电子器械（CIED）人群中有较高的发生率。虽然AHRE不能等同于房颤，但在心脑血管事件发生中的作用具有类似的效应。那么，AHRE是否会增加卒中风险？AHRE患者是否需要进行抗凝治疗？在第十八届东方心脏病学会议和世界心脏病学大会（OCC-WCC 2024）上，来自温州医科大学附属第二医院的金戈教授就AHRE患者的口服抗凝药物治疗策略等内容进行了精彩分享。

AHRE的定义及流行病学

1.AHRE的定义

✧欧洲心律协会（EHRA）的共识文件中，将AHRE定义为由CIED检测，频率>190次/min的房性快速心律失常。

✧不同文献中使用定义不同，导致AHRE和亚临床房性快速性心律失常之间混淆。亚临床（无症状）房性快速性心律失常可通过多种不同方法检测，包括体表监测方法（标准心心电图、Holter监测仪或事件监测仪）和ClED。

✧AHRE在植入起搏器患者中的检出率为10%~15%。AHRE与显性房颤、缺血性卒中或全身性栓塞风险增加相关。AHRE患者的卒中风险似乎低于房颤患者，且并非所有AHRE都代表房颤。

金教授表示，目前有研究证明，对于后期诊断为房颤的AHRE患者，抗凝治疗可能带来获益；但对于后期未出现房颤的患者，抗凝治疗是否能够带来获益，还需要更多临床数据加以验证。

2.AHRE的发生率

2019年发表在Europace上的一项研究显示，在诊断为房颤的患者中，AHRE发生率较高；在未诊断为房颤的患者中，AHRE发生率较低。

图1 诊断与未诊断房颤患者AHRE发生率

CIED检测的AHRE发生率总体较高，不同研究中的发生率为39%-99.5%。

表1 CIED检测的AHRE发生率

AHRE与卒中风险

1.AHRE患者的卒中风险增加

TRENDS研究是一项前瞻性观察性研究，纳入了具有≥1个卒中风险的植入起搏器患者，监测患者的房性心动过速/房颤负荷。研究结果显示，房性心动过速/房颤负荷≥5.5h的患者血栓栓塞事件（TE）发生风险增加一倍。

2.亚临床房颤/AHRE患者卒中风险较高

亚临床房颤是没有或几乎没有症状的房颤，目前指南常将其与AHRE合并讨论。2019年发表在Europace上的研究显示，在卒中高危患者中，亚临床房颤的发生率为52.3%-88%；首次发现AHRE后半年左右，很多患者出现卒中症状。提示亚临床房颤/AHRE患者卒中风险较高。

表2 亚临床房颤在卒中高危患者中的发生率

3.AHRE持续时间超过5分钟会增加卒中风险

MOST研究是一项为期6年的前瞻性、随机、多中心试验，旨在探索起搏器检测到的AHRE（持续时间≥5分钟）与临床结果的相关性。研究结果显示，AHRE患者的死亡或卒中风险是无AHRE患者的2倍以上。

4.有研究认为，AHRE与卒中无显著联系

2014年，发表在Circulatian上的一项研究发现，35%的患者在卒中前检测到AHRE；8%的患者在卒中前30天内检测到AHRE；16%患者在卒中后才检测到AHRE。提示AHRE与卒中可能无显著联系。

AHRE的抗凝策略探索

1.AHRE可预测房颤的发生

目前已知的临床证据认为AHRE是房颤的预测因素。对于起搏器检测到的房性快速性心律失常患者，首先需要通过体表心电图确定是否为AHRE；其次进一步监测患者是否出现房颤；然后对患者进行危险分层，如通过CHA2DS2-VASc评分评估患者的卒中风险；最后考虑是否需要进行抗凝治疗。

2.CHA2DS2-VASc评分仍适用于起搏器相关的房颤

2019年发表在Circulation上的一项回顾性研究分析了起搏器植入术后房颤与卒中或全身性栓塞的关系，探讨了CHA2DS2-VASc评分在其中的预测价值。研究结果显示，CHA2DS2-VASc评分越高，患者的卒中风险越高；抗凝患者卒中风险低于非抗凝患者。

《2016 ESC/EACTS心房颤动管理指南》推荐男性CHA2DS2-VASc评分≥1分，女性≥2分，持续时间超过5-6分钟，且频率大于180次/min的AHRE患者启动抗凝治疗。

3.AHRE的临床管理路径

应定期询问起搏器和植入性器械记录的AHRE情况，AHRE患者应当接受进一步的卒中风险因素和显性房颤的评估，包括心电图监测。对于诊断为AHRE而没有确诊房颤的患者，需要综合评估患者的临床获益，最终确定是否进行抗凝治疗。

4.AHRE抗凝治疗的临床探索

➤ARTESIA试验

ARTESIA是一项前瞻性、多中心、双盲、随机对照试验，纳入由植入式起搏器、除颤器或心电监护仪检测到且存在其他卒中风险因素的亚临床房颤患者，并按照1：1的比例随机分配接受阿哌沙班或阿司匹林治疗。

研究结果显示，与阿司匹林组相比，阿哌沙班组卒中或全身性栓塞发生风险更低，但大出血的发生风险更高。

➤NOAH-AFNET 6试验

NOAH-AFNET 6试验是第一个在AHRE患者中探索口服抗凝治疗有效性和安全性的RCT研究。研究共纳入2536例患者（艾多沙班组1270例，安慰剂组1266例）。主要终点为卒中、体循环栓塞和心血管死亡组成的复合终点，安全性终点是由大出血和死亡组成的复合终点。

研究结果显示，在有卒中危险因素的AHRE患者中，与不使用抗凝药物相比，使用口服抗凝药物艾多沙班未显著降低卒中、体循环栓塞和心血管死亡的复合终点风险，且增加了大出血风险。

5.欧洲内科学杂志关于AHRE患者抗凝问题的见解

Boriani等人发表在《欧洲内科学杂志》上的一篇社论文章评估了NOAH-AFNET 6试验和ARTESIA试验，并提出了设备检测到的亚临床房颤/AHRE患者的治疗建议。

首先，需要考虑患者的卒中风险，包括每年卒中风险和CHA2DS2-VASc评分等；在评估口服抗凝治疗的潜在益处时，还需要考虑患者偏好，与医生相比，患者可能更重视避免卒中，而较少重视避免出血；其次，需要考虑抗凝药物以及剂量的选择；最后，还要评估患者既往事件严重程度。

目前，关于AHRE患者的抗凝问题尚无定论，需要根据患者的综合评估结果进行个体化判断。

小结

✧AHRE作为起搏器植入术后常见且复杂的心律失常，经常伴有一些误报情况，需要心血管专科医生尽早确诊。

✧应定期询问起搏器和植入性器械记录的AHRE情况，AHRE患者应进一步评估卒中危险因素和显性房颤，包括心电图监测等。

✧目前已知的临床证据认为AHRE是房颤的预测因素，其负荷决定了发生房颤和以后发生卒中的风险。

✧CHA2DS2-VASc评分被认为适用于AHRE患者卒中风险的评估。

✧抗凝是否有效取决于AHRE负荷以及患者的总体评估。

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