主任查房：关于牛奶蛋白过敏的4个问题，你都会吗？

*仅供医学专业人士阅读参考

牛奶蛋白过敏的多角度分析

撰文 | 奶糖

牛奶蛋白过敏（Cow's Milk protein allergy，CMPA），通常也称为牛奶过敏（Cow's Milk allergy，CMA），是引起婴儿和3岁以下儿童食物过敏的主要原因[1]。尤其是免疫功能和消化功能尚不成熟的婴幼儿，摄入牛奶蛋白之后，容易导致过敏风险增加，这篇文章我们学习一下CMA吧！

问题一

如何区分CMPA与乳糖不耐受

牛奶过敏管理的一个重要区别是过敏和不耐受[2]。过敏是对牛奶中成分的不良免疫反应，而不耐受是由于乳糖酶缺乏症，所需的膳食酶而导致的非过敏性食物敏感性[3]。

表1 CMPA和不耐受的区别

问题二

哪些患儿容易牛奶过敏？

对于新生儿CMPA尚缺乏确切的流行病学资料，研究显示，亲属特别是父母食物过敏，孕母高龄、母妊娠期高压力、剖宫产出生，新生儿胃肠道术后、抗菌药物应用、胎儿宫内致敏等是新生儿CMPA的高危因素[4]。

其中有过敏性家族史的婴幼儿CMPA的患病风险会明显增加[5]，如果父母双方均有过敏史，几率就会高达60%。

剖宫产其潜在机制尚不清楚，有可能是与经阴道分娩的新生儿更易获得母体肠道菌群，建立正常肠道微生态有关。

抗生素导致婴幼儿肠道功能失调以及微生物组成的不稳定，过早接触抗生素可增加婴幼儿发生CMPA的风险。

问题三

CMA如何进行诊断？

新生儿CMPA的过度诊断比漏诊更常见，因此诊断需结合家族史、临床表现、体格检查，排除感染及外科等疾病后，行诊断性回避试验，症状消失后，行口服激发试验确诊。

1、诊断的金标准：是双盲安慰剂对照口服食物激发试验（double blind，安慰剂对照口服食物激发试验，DBPCFC）。非盲口服食物激发试验（unlumined oral food challenge，OFC）的严格程度较低，但已得到充分验证，尤其是在幼儿中。然而，这两种测试都是时间和资源密集型的，并且存在过敏反应的固有风险。因此，OFCs并不总是适合用于临床实践，尤其是大型流行病学研究。采用这些方法的研究可能由于父母的拒绝和对高度特应性儿童的安全性问题而评估不完整。

2、常规使用的客观指标：包括血清特异性IgE（sIgE）和皮肤点刺试验（SPT）。这两项检查可以预测反应的可能性，但单独进行诊断并不足以诊断。通过SPT测量的致敏通常定义为比阴性对照至少大3mm的风团。通过体外免疫测定法测量的牛奶sIgE测量IgE与特定蛋白质的结合；致敏定义为可检测到的sIgE（通常sIgE≥0.35kU/L，有时≥0.10kU/L）。自我报告的CMA和仅依靠血清sIgE和/或皮肤试验的致敏作为识别CMA的手段，往往高估了患病率。此外，sIgE检测方法的差异可能导致解释冲突，并限制研究人群之间的可比性。

3、新生儿期CMA：主要依靠过敏高危因素、临床症状与摄食关系、诊断性回避试验效果以及排除其他相关疾病进行综合分析诊断，应根据临床严重程度采取有区别的诊断流程。

图1 新生儿CMA诊断与管理流程图[4]

问题三

CMA如何治疗？

确诊CMA的患儿应立即进行牛奶回避，回避6-12月龄，IgE介导的严重速发型过敏反应回避至12-18月龄，低敏配方替代治疗，保证生长发育所需营养。纯母乳喂养儿可继续母乳喂养，但母亲需回避牛奶及其制品[6]。

如果婴儿采用配方奶喂养，无论是纯配方奶喂养还是作为母乳喂养的补充，儿科医生通常会在出现不耐受症状时更换配方奶粉。存在许多牛奶配方奶粉的替代品，包括[8]：

• 氨基酸配方（AAF）

• 部分水解配方（pHF）

• 广泛水解配方（eHF）

• 酪蛋白或乳清、大米部分水解和/或eHF

• 大豆配方奶粉

• 大豆水解配方

其他哺乳动物的奶，如绵羊奶、羊奶、骆驼奶，有些可能适应了婴儿的营养需求，有些则可能不适应。

配方奶粉可以通过水解处理来去除致敏性表位。部分水解配方（pHF）的开发旨在最大限度地减少牛奶蛋白中的致敏表位数量，同时保留足够大小和免疫原性的肽，以刺激口服耐受性的诱导（因此，它们不适合用于治疗）。广泛水解配方（eHF）已被广泛水解以破坏致敏性表位；其中大部分氮以游离氨基酸和小于1,500kDa的肽的形式存在。

eHF适用于治疗和预防。氨基酸配方（AAF）被开发出来，以克服eHF中残留蛋白质可能产生的超敏反应，AAF仅在治疗中适用。虽然eHF和AAF可以消除过敏性，但在预防牛奶蛋白过敏（CMA）时，由于免疫原性的丧失，它们也会阻止免疫系统对牛奶蛋白产生耐受性。因此，部分水解配方（pHF）通常用于预防过敏。

在CMA治疗中，由于pHF含有比eHF更大的肽，它们在已经致敏的婴儿中可能较容易触发症状，因此在有严重CMA症状风险的情况下不推荐使用[8]。超过95%对牛奶过敏的人可以耐受AAF，因此具有低过敏性，而大约50%-66%的牛奶过敏者可以耐受pHF，因此不被认为是低过敏性的。然而，尽管根据这些标准，pHF不被认为是“低过敏性”的，但它们被认为具有降低的过敏性，因此在预防婴儿过敏方面占有一席之地，并经常被医疗从业者使用。

关于何时以及如何改变配方的决定可能因医疗从业者而异，因此存在许多旨在协调诊断和治疗策略的指南。大米水解物是eHFs治疗CMPA的安全替代品。大豆婴幼儿配方奶粉已被证明是安全，并且对85%-90%的CMPA婴儿有效。其他哺乳动物的奶不适用于CMPA的治疗，因为它们大多数不是“婴儿配方奶粉”，因此营养不足。在一些国家，羊奶作为商业化的婴儿配方奶粉存在，并适应婴儿的营养需求。然而，与CMP的交叉反应性约为80%。因此，在治疗CMPA时，不推荐使用其他哺乳动物的奶。

小结

纯母乳喂养婴儿虽然存在CMA，但并不常见。在配方奶喂养和混合喂养婴儿中，CMA被过度诊断因此建议经2-4周短期饮食回避后，再进行激发试验，以此作为诊断CMA的基本方法。CMA的诊断仍然很困难。基于广泛水解的牛奶蛋白是首选的治疗选择。氨基酸配方应保留用于最困难的情况。大豆和大量的大米水解物配方是有价值的第二选择治疗选择。

参考文献：

[1] Sicherer SH. Epidemiology of food allergy. J Allergy Clin Immunol. 2011; 127:594–602.

[2] Sackesen C. Epidemiology of cow's milk allergy: has it changed? Clin Transl Allergy. 2011; 1:Suppl 1. S50.

[3] Department of Pediatrics, Universitair Ziekenhuis BrusselPediatric Gastroenterology, Hepatology & Nutrition 2014; 17(1): 1-5.

[4] 中华医学会儿科学分会新生儿学组, 中华儿科杂志编辑委员会. 新生儿牛奶蛋白过敏诊断与管理专家共识（2023） [J] . 中华儿科杂志, 2024, 62(1) : 12-21. DOI: 10.3760/cma.j.cn112140-20231007-00257.

[5] 陈付哲, 毕良学, 潘家华. 浅论婴牛奶蛋白过敏的临床表现 [J]. 当代医药论丛,2017,15(11):13-14.

[6] 魏铭, 李文斌. 新生儿牛奶蛋白过敏 [J] . 中华新生儿科杂志,2018,33 (6): 471-474. DOI: 10.3760/cma.j.issn.2096-2932.2018.06.020.

[7] Vandenplas Y, Bhatia J, Shamir R, Agostoni C, Turck D, Staiano A, et al. Hydrolysed formulas for allergy prevention. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014; [Epub ahead of print].

[8] Mousan G, Kamat D. Cow's Milk Protein Allergy. Clin Pediatr (Phila). 2016 Oct;55(11):1054-63. doi: 10.1177/0009922816664512. Epub 2016 Aug 31. PMID: 27582492.

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责任编辑：月亮

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