梁韬：乙肝怀孕、母婴阻断（11.6版）

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（一）孕24周之前：

1、若肝功能（ALT）持续异常，排除导致 ALT 升高的其他相关因素（如药物和脂肪肝等），建议抗病毒治疗，首选替诺福韦。

2、若未达到抗病毒治疗指征，暂不使用药物，定期复查，至到孕24周再评估。

3、抗病毒治疗期间意外怀孕，① 若使用TDF，可评估生育需求后继续妊娠；② 若使用恩替卡韦，需评估生育需求，有生育意愿，建议换用TDF后，可不终止妊娠；③ 若使用干扰素，需充分知晓可存在的潜在发育风险，孕妇和家属充分商议并权衡利弊，再换用TDF。

4、转氨酶异常对宝宝发育的影响尚无相关研究。

（二）孕中后期：

1、孕24周，查HBV-DNA。

2、若孕妇HBV DNA≥2×10^5 IU/ml ，在充分沟通和知情同意的情况下，可于妊娠24-28周给予TDF进行抗病毒治疗。

3、分娩前1-2周应复查HBV-DNA，HBV DNA＜1000 IU/ml，同时宝宝出生后接种乙肝疫苗+免疫球蛋白，几乎无感染。

4、孕超过28周，若HBV-DNA≥2×10^5 IU/ml，仍建议尽早给予抗病毒治疗。

（三）药物选择及对宝宝的安全性：

1、首选替诺福韦（TDF），理由：① 替诺福韦（TDF）为妊娠B级药物，动物实验未见对胚胎发育影响，② 上市时间长，已有大量研究显示对宝宝无影响。③ 现阶段使用人数最广泛。④ 生育后还有母乳问题，目前可带药母乳的只有替诺福韦，⑤ 孕期替诺福韦使用是一个经验用药方案，无人体试验，但为了成功阻断，必须使用药物，这是权衡结果，⑥ 怀孕阶段主要关注安全性，其他孕妈都使用，就没必要自己再冒风险去尝试其他药。

2、恩替卡韦不是妊娠B级药物，不建议孕期使用。

3、若患者存在肾功能不全，可选用丙酚替诺富韦。

4、护肝药对胎儿发育的影响，尚缺乏研究，避免使用。

5、孕期若有使用其他必要药物，若无特别标注，与替诺福韦无冲突，但建议与替诺福韦错开服用。

（四）新生儿免疫阻断：

1、出生12h内，尽早在大腿前部外侧肌肉或上臂三角肌内注射乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG）100 IU；同时在另一侧大腿前部外侧肌肉或上臂三角肌内注射重组酵母乙型肝炎疫苗10μg/0.5ml。在婴儿1月龄和6月龄时分别注射第2和第3针乙型肝炎疫苗（各10μg/0.5ml）；

2、宝宝在接种完第三针（6个月）的时候查乙肝两对半，明确是否产生乙肝表面抗体。

3、乙肝疫苗是免费，每家医院都会有。乙肝免疫球蛋白不是医院常规提供，需要提前跟医院沟通。在生产前一定要备好。

（五）羊膜穿刺、胎膜早破与传染：

1、有研究发现羊膜穿刺术后发生HBV传播，但

该风险较低，特别是母亲为HBeAg阴性且HBV病毒载量较低时，以及在连续引导下使用22G针实施穿刺术时。一项说明性研究显示，行羊膜穿刺术的HBV女性与未行羊膜穿刺术的HBV女性相比，垂直传播率的差异无统计学意义(9%vs11%)。若有临床指征，不应该限制实施诊断性羊膜穿刺术。

2、足月前胎膜早破-很少有数据探讨足月前胎膜早破作为传播HBV的危险因素，而且现有数据并不一致。因此，这些患者的管理应与未发生足月前胎膜早破的慢性HBV感染女性相同。

（六）产后用药：

1、孕前已抗病毒，产后可继续治疗。

2、孕中晚期启动抗病毒：目前尚有争议，根据自身酌情决定。

方案一：产后即刻或产后1-3个月停药：

理由：① 免疫耐受期抗病毒治疗效果欠佳，② 由于继续用药疗程不确定，未来还有再要宝宝打算，③ 药物在乳汁中有残留。

注意事项：① 停药后多有转氨酶升高，应加强监测。建议停药后连续三个月每月查肝功能 ，后再按照慢乙肝的规范复查。② 但若产后监测转氨酶升高明显（＞2倍上限），建议继续抗病毒治疗。③无需产后立即停药，可选择产后1-3个月停药。

方案二：产后继续用药：

理由：① 停药后转氨酶异常概率较大，存在风险；② 年龄＞30岁，目前支持长期抗病毒；③ 乳汁中药物对宝宝的可疑风险并不明确。使用TDF时，母乳喂养不是禁忌症；④ 奶粉喂养，不存在母乳问题。

注意事项：① 使用TDF时，母乳喂养不是禁忌症。② 若产后因奶水不足，混合喂养。宝宝暴露于药物的可能性更低。

（七）母乳喂养：

1、未服用抗病毒药物母亲的新生儿，在接受规范的联合免疫后可以进行母乳喂养，母乳喂养并未增加HBV母婴传播的发生率。

2、虽然HBV感染孕妇的乳汁中可检测出HBsAg和HBV DNA，而且有学者认为乳头皲裂、婴幼儿过度吸允甚至咬伤乳头等可能将病毒传给婴幼儿，但缺乏循证医学证据。即使无免疫预防，母乳喂养和人工喂养的新生儿的感染率几乎相同。因此，正规预防后，新生儿都可以母乳喂养，无需检测乳汁中有无HBV DNA。

3、带药母乳喂养：需要继续用药，如果服用TDF治疗，因TDF在乳汁中药物含量很少，婴儿可以接受母乳喂养。仅限于TDF。乳汁通过消化道吸收，相对于宝宝在妈妈体内，TDF暴露更低。

4、肝功能（ALT）异常是否后可继续母乳喂养：有不少妈妈，因为，产后立即停药出现转氨酶异常。没有证据表明，转氨酶异常会增加宝宝被感染乙肝的风险，也没有证据显示，转氨酶异常会改变乳汁的质量。当然，出现转氨酶异常，需及时评估是否需要继续抗病毒治疗。

（八）男方乙肝相关生育问题：

1、男方有乙肝，无论DNA的复制水平，宝宝出生后，按流程接种乙肝疫苗。

2、应用干扰素α治疗的男性患者，应在停药后 6 个月方可考虑生育；若男性干扰素治疗期间男性意外授孕者，安全性未知，需咨询肝病与产科医生，共同评估。

3、应用NAs 抗病毒治疗的男性患者，目前尚无证据表明 NAs 治疗对精子的不良影响，可在与患者充分沟通的前提下考虑生育。但为进一步追求安全性，优中选优。

1）已经服用NAs抗病毒药物：可使用（或换用TDF)。TDF在女性孕育中相对安全，那么，理论上TDF在男性的孕育中也更安全。

2）尚未服用抗病毒药物，若未达抗病毒治疗指征，可考虑生育后再抗病毒治疗。

参考文献：

1、中华医学会感染病学分会.中国乙型肝炎病毒母婴传播防治指南（2024年版）[J].中华传染病杂志,2024,42

2、中华医学会肝病学分会, 中华医学会感染病学分会. 慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）[J].中华肝脏病杂志, 2022, 30(12): 1309-1331.