主任提问：抗凝开华法林，剂量怎么调？

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尽管有新型口服抗凝药这类安全系数更高的抗凝后辈，但经典的华法林依然是需要长期抗凝治疗患者的常用药物。

华法林可用于 预防和治疗深静脉血栓形成（DVT）、肺栓塞（PE）；预防和治疗 心房颤动（AF）和／或心脏瓣膜置换术后血栓栓塞并发症；以及 降低心肌梗死后死亡、复发和血栓栓塞事件（如卒中或体循环栓塞）的风险。

从药理作用认识华法林[1-3]

凝血因子II、VII、IX、X需经过γ-羧化后才能具有生物活性，而这一过程需要维生素K参与。华法林被认为是通过抑制维生素K环氧化物还原酶酶复合物的C1亚基来干扰凝血因子的合成，从而减少维生素K 1 环氧化物的再生。简而言之，华法林可以通过抑制维生素K依赖性凝血因子，包括因子II、VII、IX和X以及抗凝血蛋白C和S的合成起抗凝作用。

为保证安全有效，必须做好监测

要保证华法林用药的安全性和有效性，就必须做好监测。其抗凝强度采用了不同实验室经实验室敏感指数矫正后的国际标准化比值（INR）评价，最佳抗凝强度为INR 2-3，此时出血与栓塞风险最低。

与西方人比较，亚洲人华法林肝脏代谢酶存在较大差异：中国人的平均华法林剂量低于西方人。中国人房颤的抗栓研究中华法林的维持剂量大约为3mg。建议中国人的初始剂量为1-3mg（国内华法林主要的剂型为2.5mg和3mg），可在2-4周达到目标范围 [4] 。

住院患者口服华法林2-3d后开始每日或隔日监测INR，直到INR达到治疗目标并维持至少2天。此后，根据INR结果的稳定性数天至1周监测1次，出院后可每4周监测1次；门诊患者剂量稳定前应数天至每周监测1次，当INR稳定后，可以每4周监测1次。如果需调整剂量，应重复前面所述的监测频率直到INR再次稳定。

剂量调整需谨慎

治疗过程中剂量调整应谨慎，因为频繁调整剂量会使INR波动；华法林剂量调整幅度较小时，可以采用计算每周剂量，比调整每日剂量更为精确。INR如超过目标范围，可升高或降低原剂量的5％-20％，调整剂量后注意加强监测。如INR一直稳定，偶尔波动且幅度不超过INR目标范围上下0.5，可不必调整剂量，酌情复查INR（可数天或1-2周）。

延伸提问：

• 冠心病+房颤，如何用好华法林？

• 华法林与哪些抗菌药物存在相互作用？

• 长期吃华法林怕副作用，该停药吗？

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参考文献：

[1]Product Information:WARFARIN SODIUM tab,et,Taro Pharmaceuticals U.S.A.,Inc.,Updated February 4,2021.

[2]Product Information:COUMADIN(R)oral tablets,intravenous injection,warfarin sodium oral tablets,intravenous injection.Bristol-Myers Squibb Company,Princeton,NJ,2017.

[3]Product Information:COUMADIN(R)oral tablets,intravenous injection powder for solution,warfarin sodium oral tablets,intravenous injection powder for solution.Bristol-Myers Squibb Company,Princeton,NJ,2015.

[4]中华医学会心血管病学分会,中国老年学学会心脑血管病专业委员会.华法林抗凝治疗的中国专家共识[J].中华内科杂志,2013,52(1):7.