桡动脉穿刺致患者左手缺血坏死截肢

一、病例简介

患者，男，38岁。身高172㎝，体重61㎏，拟在全麻下行右股、胫动脉旁路手术。既往有近20年吸烟史，患胰岛素依赖性糖尿病约25年，合并肾病、高血压、冠心病等多种疾病。桡动脉穿刺前经Allen试验可疑，选择左桡动脉穿刺1次成功，并用肝素生理盐水间断冲洗防凝。

手术及麻醉经过顺利，术中左手无缺血与血肿迹象，因病人病情复杂危重，故保留动脉置管测压。

术后10天，患者左手疼痛、发凉、变色，左桡动脉回抽血液困难，随即拔出动脉留置导管，急用肝素1000u/h抗凝治疗，共静脉滴入肝素5000u，情况稍有改善。但继续抗凝治疗效果不明显，左手逐渐缺血坏死，术后3周行左手截肢术。术后病理检查证实尺、桡动脉均钙化，管腔95%闭塞。诉至法院，判决医院同等责任，赔偿25万。

二、给我们带来的反思

1、该病人有多年糖尿病史，合并有周围血管性疾病，又有长期吸烟史，说明周围血管已经发生病变，容易引起血管变性。

2、穿刺前行Allen试验可疑，提示桡动脉穿刺置管风险倍增，若穿刺周围动脉血管存在病变者（术后病理所证实），应视为动脉穿刺禁忌，不可勉强或侥幸从事。

3、在上述基础上实施桡动脉穿刺与置管，容易加重血管内膜的操作，易引起血栓形成和血管痉挛，最终影响血运，逐渐导致肢体缺血、缺氧坏死。

4、桡动脉穿刺置管常见并发症是血栓形成，但造成严重不良后果者少见，该病人所致严重并发症主要与自身病理生理条件太差及处理不当，动脉导管留置时间过长有关。一般建议动脉导管留置时间不超过3-4天。时间越长，并发症越多，风险越高。

上述综合因素最终影响桡动脉血运，逐渐导致该远端肢体缺血、缺氧坏死。

三、桡动脉穿刺适应症和禁忌症

四、桡动脉穿刺常见并发症：

1.血栓形成：多由于长期留置而引起，而且导管越粗、与动脉血管内径相比越大，越容易损伤血管内膜，越容易阻碍导管周围的血流而形成血栓，因此，临床上普遍采用20G或22G套管针作桡动脉穿刺。

2.栓塞：栓子多来自围绕导管尖端的小血块，冲洗时误入气泡或混入测压系统的颗粒状物质。

3.出血和血肿：穿刺时损伤，出血可引起血肿，一般加压包扎均可止血。拔管后若处理不当也可在发生血肿的基础上引起感染。

4.感染：导管留置时间越长，感染机会越多，一般导管留置不要超过3-4天。当局部出现感染或有任何炎症征象时，应立即拔出导管。

桡动脉穿刺，改良 Allen试验法，操作步骤:

（《现代麻醉学》第五版，930页）

(1)患者若手部寒冷,应先将手浸于温水中,使动脉搏动更清楚,且便于察看手掌部的颜色。

(2)测试者用手指分别压迫尺、桡动脉,终止血流。嘱患者将手举过头部并做握拳、放松动作数次，然后紧紧握拳(图40-2A)。

(3)放松对尺动脉压迫,但保持对桡动脉的压迫,嘱患者将手下垂(图40-2B),并自然伸开(图40-2C)。

(4)观察手、掌部颜色由苍白转红的时间。若尺动脉畅通和掌浅弓完好,转红时间多在3秒左右,最长不超过6秒。若颜色恢复延迟至7~15秒为可疑,说明尺动脉充盈延迟、不畅。当手部颜色在15 秒以上仍未变红,说明尺动脉血供有障碍。

(5)测定桡动脉通畅情况可重复以上试验,用压迫尺动脉代替对桡动脉的压迫。

尽管Allen试验常被用于判断桡动脉穿刺置管后缺血并发症的危险性,但其预测性仍受到质疑。

应该指出,在老年、周围血管硬化者,无选择性地进行桡动脉插管测压,有可能造成手部供血不足和组织坏死的可能,故对此类患者应谨慎。

其他方法

1、血氧饱和度监测法

血氧饱和度法也是临床工作中常用的评估尺动脉和桡动脉供血吻合情况的方法。具体做法如下：患者平举被检查侧手，拇指末节连接氧饱和度指套；记录基础氧饱和度数值和波形；同时压迫尺动脉和桡动脉，使屏幕显示脉氧波形为直线，氧饱和度数值降至0后，再观察5秒；松开尺动脉，分别记录脉氧波形和数值恢复基础值的时间，大于10秒提示血管可能存在问题；

2、超声检查法

另外临床上有些患者意识差或昏迷，不能配合握拳动作；严重贫血、四肢苍白；肥胖、肢体末端肿胀明显，动脉难以触摸；皮肤黝黑、粗糙，色素沉着等无法查看皮肤颜色改变；

借助高频超声，不受主客观因素的影响，可以直接看到尺桡动脉的搏动和血流信号，甚至可以定量测定血管宽度和距离皮肤的深度，可以更好的指导桡动脉穿刺介入。

超声彩色多普勒显示左手尺动脉血流信号良好，精确测量显示血管距皮肤深度0.55cm，左尺动脉直径0.34cm，左桡动脉内径0.17cm，考虑桡动脉内径太小，穿刺置管后闭塞风险高。

结束语：

动脉穿刺置管技术是所有麻醉医生必须掌握的基本功。俗话说 “小心驶得万年船”，所以，我们日常工作中必须事无巨细，桡动脉穿刺置管必须严格掌握适应症和禁忌症，切不可抱有侥幸心理，以免酿成大错追悔莫及。为患者，更为自己负责！各位麻醉同行共勉！

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