当医保收支形成“剪刀差”之后

作者 | 氨基观察武月

在我国人口老龄化愈发严峻的形势下，医保基金的情况基本可以用一句话来概括：

短期内还不需要担心"不够用"的情况，但长期来看需要警惕支出压力。

十年前，还是3个在职职工养1个退休职工，去年职工基本医疗保险职退比降到了2.71。2023年，医保统筹账户累积结余2.6万亿元，看起来很多，但未来呢？

交钱的人可能越来越少，花钱的人则越来越多，且老龄人的医疗费用支出会随着年龄增长而增加，这也意味着，结余消耗的速度可能很快。

这种"剪刀差"会给医保筹资运行的可持续性带来巨大压力。回过头去看医保局这几年的改革，就成了一种必然。

离中国不远，日本是人口老龄化最严重的国家之一，目前老年抚养比在1.8左右，也就是平均1.8人"抚养"1位老人，形势极为严峻。

事实上，迫于医保支出压力随老龄化加剧而急剧攀升，日本在80年代开始启动控费医改，多管齐下降低财政支出。

尽管日本当前医保压力依旧山大，但如果没有80年代以来的改革，日本的医疗制度体系可能早已崩盘，甚至影响整个社会经济运行。

几十年间，日本在应对老龄化、控制医疗费用等方面，积累了一系列有效的政策和措施。以邻为镜，透过日本医改控费路径汲取经验教训，显得尤为重要。

因为，日本走过的这条路，很可能就是我们将要走的路。

/ 01 / 日本医保不堪重负

11年前，安倍晋三当首相时发出警示：日本面临两大"国难"，一是少子化，二是老龄化。

这两个问题的核心，并非未来干活的人是多还是少，而是现在交社保基金的人越来越少，领钱的人越来越多，整个社会保障机制面临崩溃。

安倍晋三的重要盟友麻生太郎曾说过一句很刻薄的话：日本的医疗费都给老人们啃光了。

任何福利体系都是与经济周期高度相关的。日本在战后经济高速增长时期，较早地就为老年人建立起相对完善甚至"过于"慷慨的福利体系，1961年通过实施《国民健康保险法》实现全民皆保险的目标，1973年推出70岁及以上老年人的免费医疗制度。

即使是泡沫经济破灭后，日本仍不断完善老年人福利体系。但随着人口老龄化严重、政府财政压力增加，日本医保也出现了很多变化，提高自付比例、削减老人福利等。

没办法，在老龄化趋势下，日本政府支出最大和增长最多的领域就是社会保障。1965年，社保支出占财政支出比重为14.7%；1975年至2000年间，社保比重接近20%；2001年后突破20%，2012年后突破30%。

在社保支出中，养老金和医疗费用又是绝对大头，2018年占比均在30%左右，2023年分别为44.8%和31%。

具体到医疗方面，根据日本现行医保制度，日本的医疗费是三七开，政府医保基金负责70%，个人负担30%。而到了70岁，个人负担减为20%；过了75岁，个人负担则降至10%。同时，无论看病花多少钱，还会有一个按照工资水平计算的支出上限，确保不会因病返贫。

年纪越大，病痛越多，政府医疗费用的支出也越高。尤其进入高龄期（75岁以上），医疗和护理需求急剧增加。从人均医疗费用来看，75岁以上年龄组是65-74岁的1.7倍，且由于75岁以上自付比例低，人均公共财政负担达到65-74岁人群的4倍。从人均长期护理费用来看，75岁以上年龄组是65-74岁的约10倍。

1950年，日本平均12个年轻人"抚养"1位老人，到2007年这一比例就变成了3个年轻人"抚养"1位老人。这导致日本医保收支面临空前压力，保险费收入和支出之间的剪刀差越来越大，政府不得不依靠公共财政弥补支出赤字。

以2017年为例，除去自费部分和医保筹资，政府预算2017年需支付16万亿左右费用（大约40%），其中中央政府直接支付11万亿左右。

相比之下，同年日本全国公共建设预算大约6万亿，教育预算约5万亿，加起来都够不上医保的预算。

同时，日本还存在着广泛的药价和器械价格偏高问题，80年代初日本的药品价格比瑞士和西德高出17%，比英国高出40%以上，比法国或意大利高出60%以上。

面对困境，日本政府开启了一场长达几十年的全面控费改革，来减轻财政压力。

/ 02 / 集采控价

改革从全面集采开始。

也就是对药械价格的严格管理。日本政府从1981年开始，定期降低国民健康保险（NHI）名单内的药价。这一举措在1988年进一步升级，被称为日本版"集采"。

集采之下，医保每两年（2021年后改为每年）对医保目录品种进行一次价格调整，降幅明显，有效控制了药价的上涨。整个80年代，医保名单中的药品价格平均下降47%，一定程度上缓解了财政压力。

1992年，日本厚生省颁布了药品定价计算公式，为每一款药品制定新的政府基准价，并设定了一个浮动百分比。这一政策不仅确保了药企的合理利润，也防止了暴利现象。

新品准入定价上，无论是器械还是药品，日本的机制都较为类似：

对于有类似药品/器械的新准入品种，定价主要参考已经有医保价格的现有品种；如果新获批品种存在机制/疗效/给药等方面的优势，可以申请按一定百分比加成；

如果是全新的品种，则主要采用成本加成法，考虑药物成本、营业利润、消费税及国际药品价格等多种因素，计算合理的报销价格。

日本对仿制药定价则更为简单直接，采用递减定价法，区分首仿药与一般仿制药，通常仿制药的价格定位为原研药的50%至70%区间。

值得注意的是，由于日本政府和医保只管制药品的医保支付标准，而不管制市场价格。医院等终端实际采购与医保支付标准之间的差额，即为医院和药店的结余利润。

因此，日本各医院出于自身经营需要，每年会与药品供应商协商，以降低采购价。全国加权平均的采购价格的下滑，将触发医保报销标准的下调，进而形成螺旋降价效应。

在直接控价的同时，日本政府与医保还在不遗余力鼓励提高仿制药比例。

原因无他，仿制药物美价廉。WHO统计的数据显示，占据市场用量85%的仿制药，只花了12%的医药支出。

2007年，日本政府推出《促进仿制药安全使用行动计划》，计划日本的仿制药替代率在2012年达到30%以上；2013年定下仿制药占比80%的目标。

为了实现这一目标，日本从供给、质量保障、医保报销等多角度入手，推出一系列激励措施，并积极开展宣传工作，引导和鼓励医生与药师优先开具和配发仿制药。

2022年，日本仿制药替代率为79%，基本达到这一目标水平。而随着生物药在医保支出中的比重不断提升，日本希望2029年生物类似物的替代率达到60%。

与此同时，为解决仿制药数量繁多、医保支付标准分散的问题，日本推行"价格带"整合机制，调整仿制药的医保支付标准，将同一原研药的所有仿制品归并至不超过三个价格带，简化了仿制药价格体系，避免了因同一通用名下复杂的价格，而设置造成的医保资金浪费。

/ 03 / 医药分离

仅仅通过硬性降低医保目录品种的价格来控制药价是不够的。为了更全面地降低药品价格、控费，日本政府一直在努力推动"医药分离"。

自认识到"以药养医"模式可能催生过度用药与药物滥用的问题以来，日本历经四十余载，逐步从"以药养医"过渡到"医药分离"。

1955年前后，尽管医药分业法案得以颁布，但实际执行效果并不明显。直到1974年，日本政府将医生的处方费提高至原先的五倍，"以药养医"局面才开始得到实质性改善，这一年也被视为日本医药分业的起点。

随后，历经数十年复杂的利益博弈与政策调整，包括提升医生诊疗收入、设立医药调剂费与处方流出费、强化药师专业素养、缩减医院药品报销与采购间的利益空间，同时加大对医生行为的监管力度和对药企不当商业行为的惩治，进入90年代，日本医药分离的步伐显著加快。

1997年厚生省指示37家全国重点公立医院要求处方外流率达到70%以上，此后全国药品分工进展迅速，2003年全国处方受理率（即院外比例）首次超过50%。

期间，日本政府也积极推动药店的发展。从1990年的3.6万多家药店，到2021年的5.8万多家，药店数量实现了显著增长。在保障医生技术收益的同时，日本政府也努力切断医药之间的利益链条。

医药分业与持续降价措施形成了有效的组合拳。一方面，这削弱了医生和医院在药品销售上的获利空间，同时加强了制度约束，遏制了利益驱动下的不合理用药行为；

另一方面，这为医生和医院提供了明确的报酬与激励机制，通过诊疗和处方费用补偿医生，同时构建了健全的院外药房体系和庞大的药师队伍。

在降价和处方外流的双重作用下，药费占国民健康医疗费用的比例自1997年以后迅速下降。

除此之外，为了提高医疗质量，控制医疗支出，2003年开始日本建立了区别于美国的DRGs制度的DPC/PDPS制度。

该制度的独特之处在于，它依据住院日数而非简单的人头数、病种或个案进行付费。制度设计将按日计费与按项目计费相结合，对某些高价值项目实行例外处理，不在每日定额之内，依旧按项目付费。

简单来说，相同疾病条件下，住院时间越长，报销标准越低。这一制度设计考虑到日本老年患者众多、住院时间偏长的国情，通过倒逼医院和医生优化诊疗行为，减少不必要的住院时间，从而有效控制医疗成本。

通过上述一系列改革，日本将医疗费用增长控制在可承受水平。

/ 04 / 以邻为镜

当然，鉴于超级老龄化趋势，日本并没有真正消灭医保剪刀差。

从老年抚养比来看，日本是全球抚养比最低的国家。联合国经济和社会事务部于2019年公布的数据显示，日本平均1.8人"抚养"1位老人，形势依旧极为严峻。

但试想，如果没有80年代以来的改革，日本的医疗制度体系很可能早已崩盘，甚至危及整个社会经济运行。

尽管从30年维度来看，在严格控费的基调下，日本药品制造业以极低的速度发展，总产值年复合增速只有0.93%；日本药企也受伤严重，营收滞涨，面对西方制药巨头的竞争，一度被打得毫无还手之力。

日本也由此被描述为"残酷降价"的市场，但造成这种结果的原因，本质是多方面的，包括整体经济的低迷、本土市场体量不足、汇率因素变化，以及本土企业规模小分散度高、产品结构老化、成本不占优势等等。

整体看，日本的医药医疗政策是医保形势下不得已的选择，也是相对科学和循序渐进的。

同样，日本企业也没有犯下严重的错误。在政府不断鼓励创新的背景下，它们不断提高效率，坚持投入研发，积极探索海外，取得了相当成果，也诞生了武田制药、安斯泰来、第一三共、卫材等一批优秀的跨国企业。

以邻为镜，日本是全球尤其是东亚国家，观察超老龄化社会百态的窗口。对于国民整体来说，长寿是社会富足、服务完善、医疗水平高的"礼物"；但是当步入老龄化社会，对每个个体，都意味着千差万别的结局。

在这个过程中，日本对于老年人相关数据的搜集、披露、分析走在前列，例如2010年热烈讨论"2025问题"，近年来广泛讨论"2040问题"。

对于中国来说，恐怕也有我们的"2030问题"。

尽管短期内，我们还不需要担心医保基金"不够用"，但长期来看需要警惕支出压力。2022年5月，《半月谈》发文称，从现在开始至未来10年间，中国将迎来史上最大退休潮，60后群体持续进入退休生活，以平均每年2000万人的速度退休。

在我国老龄化趋势不可逆转之下，如果在职退休比持续下降，意味着收入和支出比将严重不平衡，进而威胁到医保基金的平稳运行。

毕竟医保基金关系到全国人民的就医问题，稳定是头等大事，一定要慎之又慎。