8月1日起实施！这些新规将影响唐山人的生活！

唐山所有人注意！

河北省医疗保障局发布3则重要通知

8月1日起实施！

具体内容一起了解

01

关于调整省本级基本医疗保险

门诊统筹待遇的通知

省本级医疗保险各参保单位，各定点医药机构：

为进一步提高省本级参保职工医疗保障待遇水平，减轻医疗费用负担，经研究，决定调整省本级基本医疗保险门诊统筹待遇，现将有关事宜通知如下。

一、保障范围

按时足额缴纳省本级基本医疗保险费的参保单位和参保职工。

二、待遇标准

在职职工门诊统筹待遇：45岁以下，医保统筹基金政策范围内年度支付限额由原2000元调为3500元，45岁（含）以上，医保统筹基金政策范围内年度支付限额由原3000元调为4500元，统筹基金支付比例由原50%调至60%；退休职工门诊统筹待遇：医保统筹基金政策范围内年度支付限额由原3500元调为6000元，统筹基金支付比例由原60%调至70%。其他待遇政策按照《河北省医疗保障局河北省财政厅关于印发〈河北省省本级职工基本医疗保险实施办法〉的通知》（冀医保规〔2023〕10号）相关条款执行。

三、有关要求

各参保单位和定点医药机构要正确引导舆论，做好政策宣传工作，使参保职工广泛知晓并充分享受待遇。医保部门在做好政策解读的同时要加强医保基金监管，确保医保基金安全合理使用。

本通知自2024年8月1日起实施。

河北省医疗保障局

河北省财政厅

2024年7月16日

02

关于省本级医疗保险增加门诊

慢性病特殊病病种的通知

省本级医疗保险各参保单位，各定点医疗机构：

为进一步提高省本级基本医疗保险参保职工待遇水平，增强医保制度普惠性、可及性，结合省本级实际，经研究，决定在省本级原有门诊慢性病特殊病的基础上，增加21种慢性病、3种特殊病，现将有关事项通知如下。

一、门诊慢性病

（一）省本级新增门诊慢性病病种。在省本级原57种慢性病基础上增加21种：1.动脉硬化闭塞症、2.特应性皮炎、3.下肢慢性静脉功能不全、4.腺垂体功能减退、5.多发性骨髓瘤、6.原发性血小板增多症、7.真性红细胞增多症、8.动脉栓塞、9.溶血性贫血、10.白塞氏病、11.多肌炎、12.原发性硬化性胆管炎、13.肝豆状核变性、14.心脏起搏器安置术后、15.朗格罕细胞增生症、16.脊髓空洞症、17.肺间质疾病、18.骨髓纤维化、19.大骨节病、20.克山病、21.布鲁氏菌病。

（二）待遇标准。新增门诊慢性病继续执行《河北省医疗保障局河北省财政厅关于印发〈河北省省本级职工基本医疗保险实施办法〉的通知》（冀医保规〔2023〕10号）设定的起付标准及报销比例。

基本医疗保险实行单病种和年度总限额管理，单一慢性病病种统筹基金年度支出不超过该病种年度限额，参保职工认定通过（包括既往病种和新增病种）2种或2种以上慢性病的，当已认定病种年度限额之和不大于5000元时，每人每年统筹基金支付年度限额分别按每个病种的年度限额执行；当已认定病种年度限额之和大于5000元时，每人每年统筹基金支付年度限额最高为5000元。

二、门诊特殊病

在省本级原8种特殊病基础上增加3种：1.垂体瘤、2.戈谢病、3.艾滋病。新增特殊病种门诊发生的政策范围内医疗费用，一个年度按一个住院人次计算起付标准，超过起付标准后按住院比例支付。

三、申报认定

参保职工可注册登录“河北智慧医保”微信小程序，填写相关信息并上传佐证资料进行申报，提交后携带纸质资料到所选定的医疗机构相关科室进行现场核验，经评审医师初审、复审通过后，即可享受待遇。

四、有关要求

（一）加强政策宣传和解读。为推进相关政策落实落地，确保符合办理门诊慢性病特殊病条件的患者应办尽办，及时享受医保待遇，各参保单位应做好政策宣传，提高政策知晓率，引导参保职工提供客观真实的病史佐证资料并据实申报。

（二）强化评审认定管理服务。河北省人民医院，河北医科大学第一、二、三、四医院，河北省中医院，河北省胸科医院，石家庄市人民医院负责承办省本级门诊慢性病特殊病评审认定。各医疗机构及时组织评审医师培训，严格执行《河北省基本医疗保险门诊慢性病特殊病认定标准》，确保评审认定客观公正，同时要做好申报指导和政策解读工作。

（三）持续推进评审认定常态化监管。定点医疗机构应全面加强本单位评审认定工作的组织管理，采取有效措施对门诊慢性病特殊病申请受理、资料审核、资格认定等情况进行全程监控，评审认定过程留痕留迹，可追溯、可倒查，及时查纠违规问题。省本级经办机构要加强认定行为的常态化监管，对擅自降低标准认定或徇私舞弊、伪造病历等行为纳入医疗机构和医师考核管理，严惩违规行为。

本通知自2024年8月1日起实施。

河北省医疗保障局

河北省财政厅

2024年7月16日

附件：

省本级基本医疗保险新增门诊慢性病种类及年度限额

03

河北省按疾病诊断相关分组（DRG）付费

和按病种分值（DIP）付费

特例单议经办管理规程（试行）

第一条为深入推进我省医保支付方式改革，规范特例单议工作流程，支持医疗机构开展新技术、收治疑难杂症，根据《河北省DRG/DIP支付方式改革三年行动推进方案》等有关规定，结合工作实际，制定本规程。

第二条本规程适用于河北省纳入按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费管理的所有医疗保障定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）。

第三条省医保局指导各统筹区开展特例单议工作，并建立全省统一的特例单议专家库（以下简称专家库）。

第四条特例单议专家由所在定点医疗机构推荐，经统筹区医保部门审核通过后纳入专家库，由省医保局统一管理。专家库原则上由副高级及以上技术职称的在职医务人员组成，具备开展特例单议审核工作的专业要求，并满足以下条件：

（一）具有良好的职业道德，遵纪守法、客观公正，无刑事犯罪记录或违反其他法律、法规规定的行为。

（二）年龄在65周岁以下，身体健康。

（三）熟悉医保支付方式改革相关政策，熟练掌握DRG/DIP付费理论，具备独立开展特例单议审核工作的能力。

（四）自愿接受纪检监察机关、有关单位、社会各界等的监督。

第五条特例单议工作原则上每月开展一次，分为申报和审核两个阶段，实行线上申报和专家盲审。

第六条特例单议病例由定点医疗机构通过国家统一医保信息平台特例单议模块每月10日前申报，特例单议专家在全省范围随机分配待审病例。

第七条符合下列条件之一的病例，可申报特例单议：

（一）住院天数超过上年度同级别定点医疗机构该病组（DRG）/该病种（DIP）平均住院天数5倍（含）的（各统筹区可根据具体情况适当降低倍数）；

（二）住院总费用超过上年度同级别定点医疗机构该病组（DRG）/该病种（DIP）次均住院费用5倍（含）的（各统筹区可根据具体情况适当降低倍数）；

（三）监护病房床位使用天数超过该病例住院床位使用总天数60%（含）的；

（四）需转科或多学科联合诊疗的疑难复杂病例；

（五）因运用创新医疗技术和创新药品导致费用较高的。

第八条特例单议申报材料主要包括：

（一）病程记录（按日期顺序，含疑难、危重病例讨论记录、术前讨论、手术计划书、手术（操作）记录或分娩记录、死亡病历讨论记录）。

（二）出院记录或死亡记录、麻醉记录、各项检查报告单（含超声报告单、X光报告单、CT报告单、MRI报告单、核医学报告单、心电图报告单、病理报告单、各种腔镜报告单）。

（三）化验单、输血单、医嘱单（含长期医嘱、临时医嘱）。

（四）收费明细清单。

（五）其他材料。

以上材料均以电子病历形式通过数据接口上传。

第九条特例单议审核流程：

（一）初审。按所属学科，由信息系统将病例随机分配至3名非病例申报医疗机构的专家进行线上盲审，专家所在医疗机构级别不低于病例申报机构。初审一般应于5日内完成。专家对病例是否符合特例单议条件作出判定，依据诊疗规范和诊疗原则对病例费用合规性、合理性进行审核，标识出不合理费用，填写审核意见，作出初审结论。3名专家一致审核通过的病例视为通过，凡有1名专家审核结论为不通过，即为不通过。

初审结论及处置分为以下四种情况：

1.通过特例单议，不存在不合理费用。统筹区按照结算办法对此病例进行结算。

2.通过特例单议，存在不合理费用。系统将专家标注出的不合理费用反馈给申报该病例的医疗机构，对于医疗机构认可的费用，由医保经办机构确认扣款后，按照结算办法对此病例进行结算；对于医疗机构不认可的费用，医疗机构可申请进入不合理费用复审。

3.不通过特例单议，不存在不合理费用。医疗机构可申请病例复审，也可退出特例单议，统筹区按照结算办法对退出病例进行结算。

4.不通过特例单议，存在不合理费用。医疗机构可申请病例复审，也可退出特例单议，统筹区按照结算办法对退出病例进行结算。

（二）复审。医疗机构对初审结论存在异议的，可在初审结束后2日内提出复审申请。初审不通过的病例，进入整份病例复审；存在不认可费用的病例，进入不合理费用复审。复审一般应于3日内完成。医疗机构阐明申诉理由，并可补充提交相关佐证材料。系统将病例随机分配至2名非病例申报医疗机构的专家进行复审，专家所在医疗机构级别不低于病例申报机构。

1.对于整份病例复审，专家需判定病例是否符合特例单议条件，并审核初审标识出的不合理费用。2名专家复审结论全部为通过视为复审通过，否则为不通过。由医保经办机构对每位复审专家认定的不合理费用确认扣款后，按照结算办法对此病例进行结算。不通过的病例即退出特例单议，统筹区按照结算办法对退出病例进行结算。

2.对于不合理费用复审，专家不再判定是否符合特例单议条件，只需对初审标识出的不合理费用进行审核，由医保经办机构对每位复审专家认定的不合理费用确认扣款后，按照结算办法对此病例进行结算。

复审结论不再接受申诉。

（三）核定。各统筹区医保经办机构对专家结论进行审核后，将最终审核结论推送至病例申报定点医疗机构。

第十条各统筹区医保部门应当充分调动专家参与特例单议工作的积极性，可视专家工作量和完成度对其所在定点医疗机构在绩效考核时给予适当加分奖励。省医保局将视工作进展情况研究建立特例单议审核专家费用补偿机制。

第十一条各统筹区医保部门应当加强专家的监督管理，定期对通过特例单议的病例开展随机抽检。对未严格执行特例单议审核流程、标准或徇私舞弊将不符合标准的病例判定通过的专家，取消其特例单议专家资格，通报所在定点医疗机构，并对所在定点医疗机构绩效扣分处理。

第十二条各统筹区医保部门应当强化基金安全意识，加大对高靠分组、低标入院、分解住院、转嫁费用、服务不足等行为的监管力度，对各审核阶段发现的欺诈骗保、套保和挪用贪占医保基金等行为，依法依规处理。

第十三条本规程自2024年8月1日起执行，试行期1年。

第十四条试行期内，国家出台相关政策文件的，以国家文件为准。

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来源：河北新闻网、河北省医疗保障局、新华社