强组织牢制度 规范院内医保行为 | 规范医保基金管理④

为提高医保基金的使用效率、推进院内医保精细化管理进程，江苏省人民医院（南京医科大学第一附属医院）聚焦医保管理组织体系建设，建立长效管理机制，将医保基金管理作为医院重点工作任务，积极配合各级医保管理部门，全面规范医保服务与管理。

加强组织建设

为做好医保相关工作，江苏省人民医院主要负责人牵头，加强医保基金管理组织结构建设。医院在完善医保联络员制度基础上，组建科室医保分管主任队伍，推进医保管理及政策落实。医院院长亲自主管医保工作，分管院长协同，各科室设医保分管主任，形成医保服务管理委员会、医疗保险处、临床科室三级医保管理网络。临床科室设置医保分管主任、医保联络员、DRG（疾病诊断相关分组）质控员、物价管理员，着力打造四位一体的临床科室医保管理团队。

医保管理委员会由分管院长牵头，各相关职能处室和主要临床片区负责人参与，共同对相关工作进行决策和管理。委员会实行例会制度，负责审定院内医保行为管理工作方案，制定院内医保行为管理、监督和评价制度，明确年度医保管理工作方向，研究并解决工作推进中的问题及困难，以及对重大违规问题进行责任认定。

作为医院医保管理工作执行的牵头方，医疗保险处协同各相关职能部门，推进医保管理工作落地。医疗保险处负责相关政策培训、临床科室宣教和全院政策宣传，执行委员会制定的工作制度，负责院内医保行为自查、专项检查、临床巡查等形式的检查工作，协调解决工作推进中的问题及困难，确定违规行为的责任主体。

此外，医疗保险处还着力将自身打造为学习型科室，以多名博士、硕士为骨干，集结临床医学、药物经济学等专业人员，并注重复合型、管理型、服务型人才培养。处室连续7年常态化开展业务学习、文献学习。

临床科室医保分管主任专职分管医保工作，推进医保政策在本科室的有效执行，与医疗保险处保持密切沟通，实现本科室对医保费用的有效管理、进一步规范医保服务行为。

医保联络员配合临床科室主任及医保分管主任完成科室医保管理的日常工作，负责科室内外的信息沟通和协调，确保信息及时传递，促进科室内医保工作的协同开展、质量提升，推动医保管理的规范化。

物价管理员协助落实医院物价管理规章制度，规范收费行为，协助完成对新项目的价格申报，为院内物价工作提供建议，定期开展自查互查，协调配合医保智能审核系统反馈。

在此基础上，医院重组职能，进一步优化院内医保管理结构。2023年，医院将物价管理职能纳入医疗保险处，对物价实施一体化监管。医保物价管理流程进一步优化，内涵更加丰富。

建立长效机制

依据相关法律法规、规范性文件、部门职能职责，江苏省人民医院制定了完善的医保行为监管制度，确保医保行为监管制度符合政策要求及行业规范，同时覆盖院内所有业务范畴，流程明确，权责划分清晰。另外，监管制度与医院整体管理制度衔接，各层级、各类别制度既分工明确又相互协调，逻辑清晰，协同发挥作用。

具体而言，医院落实国家、省、市各级医保管理部门政策和规定，结合医保飞检规则、自查清单，兼容DRG支付方式改革下行为管理内涵，参照南京市医保医师积分管理办法，健全院内医保服务行为监管制度体系。医院结合实际情况，制定并定期修订医院医保行为管理办法、医保医师管理办法，梳理医保违规行为类型，并完善对医保违规行为的处理办法。这些管理办法进一步明确了医院对医保行为的要求，为深化医保管理提供依据，形成医保行为管理闭环，保障患者获得安全、合理、适度的医疗服务。

医院领导班子及医疗保险处明确要求抓好警示教育，加强廉政风险防控。医疗保险处制定了廉政风险防控管理制度，梳理并动态调整院内医保各项工作廉政风险点，明确廉政风险防控管理主体、预防控制及考核机制，规范处室行风建设。

保障制度落实

近年来，江苏省人民医院探索多种形式规范医保服务行为。 医院以多形式医保监管为契机，以《医疗保障基金使用监督管理条例》为基础，以医保管理部门的负面清单、自查清单等为补充，常规开展医保网格化巡查、药品支付适应证专项核查。 医院还在南京市医保局“医保高铁”大数据模块分析基础上，定期分析监管药品数据，重点推进耗材规范使用专项管理工作，探索大数据支撑下的医保服务与DRG付费管理联动。

为进一步推进医保管理工作标准化、智能化、精细化，医院根据医保飞检规则、南京市智能审核规则等要求，将各类医保规则嵌入医院信息系统，上线院内信息化管控规则，构建全流程、网络化的医院智能监管系统。目前，系统覆盖超万个知识点，以信息化提升监管效能，预先纠偏，规范行为。

另外，医院运用人工智能技术，通过计算机学习，形成医院拥有自主知识产权的“基于全病历数据的DRG逻辑规则校验智能审核系统”。系统通过建立编码、DRG分组、收费三方逻辑校验规则，围绕资源消耗、临床依据两个核心要素，形成全自动、全时段的，对结算清单填报和DRG分组的智能监管，有效防范各类医保基金使用风险。

目前，江苏省人民医院在医保管理方面取得3项计算机软件著作权，实现了院内医保医师无扣分，智能审核违规数量、医保拒付金额不断减少。通过院内DRG信息化规则质控，医院连续2年实现0歧义入组，病案数据质量、病例组合指数等核心指标均位列全市前列。医院还多次获得各级医保部门表彰，多项医保监管案例获奖。

文：江苏省人民医院（南京医科大学第一附属医院）副院长 宋宁宏

编辑：宁艳阳 张漠 管仲瑶

校对：杨真宇

审核：秦明睿 徐秉楠

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