北京
“这个药集采了，是医保目录甲类，就是没有自费的，用这个更划算。”山东青岛平度市居民彭蕾丽的父亲彭老先生和邻居一起散步，聊起医保政策，彭老先生头头是道。
“医保待遇不断提升，我家的日子才过得平平稳稳，我爸现在就是小区的医保宣传员。”彭蕾丽说，讲医保改革的成效，父亲20年来就医用药费用的变化很有说服力。
彭老先生是老病号。2001年在家突发心梗，幸亏彭蕾丽的姥爷懂点医术，才把他从死亡线上拉回来。
“2006年他再次发病，在县级市的人民医院做冠状动脉介入治疗，植入两个心脏支架。当时我爸没医保，5万多元医药费全部由自己负担，我妈四处借钱才付清。”彭蕾丽说，父亲术后要长期口服药物治疗，其中最贵的是抗血小板聚集的药物波立维，一天一片，一片20多元，再加上其他药，每月药费要800多元。因为父亲的一场病，这个原本的小康家庭，日子过得紧巴巴的。
2008年，全家凑钱为父亲补缴了职工医疗保险，2012年父亲办理退休时将医保费全部补齐，2013年又办理了大病门诊，从此“老爸住院、吃药有托底的了”。
2015年，彭老先生的老毛病又犯了，一年度内两次入院，植入3个心脏支架。出乎全家意料，这年医保报销加上大病救助，医药费自费才1万余元。母亲不信，拿着账单仔细端详，抹着眼泪长叹：“幸亏有医保啊！”出院后要继续长期服用波立维，大病门诊一年的报销限额已能覆盖这一费用，其他药品医保签约门诊也能按比例报销，全家都宽了心。
2019年，氯吡格雷纳入药品集采，其原研药“波立维”中选，价格从原来每盒168元降到了18元，报销后一盒才几块钱。彭蕾丽说：“第一次享受这待遇的时候，父亲拿着买药的凭条，看了一遍又一遍。”
2024年1月开始，山东省职工普通门诊报销比例再提高，退休人员年度最高报销限额由1700元提高到7000元。彭老先生更高兴了：“除了长期用药，买点感冒药、腹泻药什么的也够用了。”
彭老先生20年药费账单的变化，是医保改革成果的缩影。尤其是近5年来，药品集采、目录谈判、支付方式改革持续发力，努力解除人民群众看病后顾之忧。
药品集采推动药品价格回归合理水平。减轻群众就医的药费负担，一直是党和政府高度重视的问题。2018年开始，国家组织药品集中采购和使用试点，有力推动药品价格回归合理水平。截至2024年5月，国家组织开展9批药品集采，覆盖374种药品，平均降价超50%，广泛涵盖糖尿病、高血压、心脏病、细菌感染等常见病慢性病用药；开展4批高值医用耗材集采，覆盖心脏支架、人工关节、骨科脊柱、人工晶体、运动医学等耗材类别，平均降价超80%，挤出了高价医用耗材的价格水分。药品集采从用药负担、用药质量、用药可及性以及治疗效果等方面，显著提升了群众的获得感。
目录药品谈判让群众用上更多新药好药。近年来，人民群众健康意识不断提升，对创新药的用药需求日益增长。药品目录是医保基金所支付费用的药品范围。目前，国家医保药品目录谈判开展6年多，纳入了446种新药好药，现行版国家医保目录中，共计有3088种西药和中成药，以及892种中药饮片。其中，5年内新上市的药品在当年医保目录新增药品中的占比，已从2019年的32%提高到2023年的97.6%。创新药进医保，有效降低了群众药费负担，丰富了临床用药选择。在此基础上，各省份还将符合条件的民族药、中药饮片、医疗机构制剂纳入了本地区的医保目录。
医保支付改革促进医保基金使用更高效。“对患者而言，2023年，住院患者次均费用较2019年下降7.69%，满意度持续提升 ；对医院而言，DRG（疾病诊断相关分组）实际付费与按项目付费相比，近3年每年结余资金3000万元以上；对医保而言，2023年，在住院病人同比增加5000余人次的情况下，医保基金使用减少163万元。”对医保支付改革落地医院后的变化，河南省安阳市人民医院党委书记张进夫如数家珍。基于DRG付费规则，医院优化科室服务流程，缩短患者治疗等候时间，规范诊疗路径，进一步降低医疗费用支出。
国家医保局成立以后，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，先后启动DRG和DIP（按病种分值付费）支付方式国家试点，并在此基础上开展“DRG/DIP支付方式改革三年行动”。截至2023年底，全国超九成统筹地区已开展这一改革。通过改革，医保支付结算更加科学合理，在减轻群众负担、基金高效使用、规范医疗机构行为等方面都取得了积极效果。
编辑/王涵
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