罗卫国与中人寿保险公司九江中心支公司健康保险合同纠纷案分析

陕西浩公律师事务所 民商事研究院 文章/刘思宇

一、基本案情

原告罗卫国诉称：被告中国人民人寿保险股份有限公司九江中心支公司（以下人寿九江支公司）向原告支付保险金20万元；被告承担逾期支付利息，以20万元为基数按银行利率6%计算自2018年11月1日至2019年3月5日止；本案诉讼费由被告承担。

被告人寿九江支公司辩称：1、原告在保险保单中是否患有高血压和疾病中都是填写否，签订保险单后原告在保险公司回访电话中表示对保险条款明知。原告曾在2014年在深圳市宝安区人民就诊，被诊断为既往病史高血压五年，高血压心脏病、慢性肾功能不全等，原告现提出理赔疾病与2014年疾病基本一致；2、保险合同中约定投保人因故意未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同，故被告已通知原告解除保险合同，并将保费退还给原告。因原告在投保前故意隐瞒重大疾病严重违反合同约定，原告诉讼请求不能成立，请依法驳回原告所有诉请。

2016年6月12日原告罗卫国作为投保人和被保险人与被告人寿九江支公司签订“人保寿险无忧一生重大疾病”保险合同。保险期间为终身，交费期间30年，年交保险费5420元，基本保险金额200000元。双方在保险合同中约定：人寿保险公司对合同内容有说明的义务，罗卫国对相关情况有如实告知的义务。保险合同签订时，罗卫国在人身保险投保单“健康告知事项”中否认自身患有疾病，其中包括高血压、肾功能异常、上述未提及的症状和疾病。罗卫国签字确认投保单中所有内容填写真实、准确、完整。2016年6月12日罗卫国首次缴纳保险费5420元。6月12日人寿九江支公司签发保险合同号360106340360008的保险单。2016-2018年度，罗卫国向人寿九江支公司交纳保险费共计16260元。2018年10月12日-11月20日，罗卫国在深圳市宝安区中心医院住院治疗，临床诊断为：脑出血（小脑、左侧基底节）；慢性肾脏病5期、肾性贫血；高血压病3级很高危；肺部感染；胰腺炎。2018年11月21日-12月25日，罗卫国在深圳市第二人民医院住院治疗，临床诊断为：慢性肾脏病5期；慢性肾小球肾炎；高血压3级很高危；持续性非卧床腹膜透析；脑出血恢复期，多发性腔隙性脑梗死；肾性贫血；高血压心脏病、心包积液（中量）；甲状腺增生结节；颈动脉硬化；右肾囊肿、前列腺增生；急性上呼吸道感染。2019年1月17日罗卫国向人寿九江支公司递交人身保险理赔申请。2019年1月30日人寿九江支公司以保险合同存在隐瞒病情为由拒绝理赔，解除与罗卫国的保险合同，并退还保险费16260元。

另查明，原告罗卫国曾于2014年在深圳市宝安区人民医院住院治疗，临床诊断为：高血压病3级（极高危）；高血压心脏病、左心肥大、心功能4级；慢性肾功能不全；混合性高脂血症；左侧基底节区及左侧额叶多发腔隙性脑梗塞。

二审审理查明，人寿九江支公司实际退还罗卫国保险费是12195元。其它查明的事实与一审一致。

二、裁判结果

江西省德安县人民法院于2019年5月24日作出（2019）赣0426民初214号民事判决：驳回原告罗卫国的诉讼请求。

江西省九江市中级人民法院于2019年8月5日作出（2019）赣04民终1884号判决：一、撤销江西省德安县人民法院（2019）赣0426民初214号民事判决；二、中国人民人寿保险股份有限公司九江中心支公司于本判决生效之日起十日内支付罗卫国保险金187805万元及其利息（自2019年1月31日起，按照中国人民银行同期同类贷款基准利率计算至本判决确定的支付之日止）；三、驳回罗卫国其他上诉请求。

三、案例评析

1、保险合同法定解除权与不可抗辩条款

保险合同解除是指保险合同当事人在保险合同成立后，因法定或者约定的解约条件具备时，基于一方或双方当事人的意思表示，使合同关系归于无效的法律行为。

保险法对投保人和保险人解除合同有着迥然不同的规定，例如第十五条规定：“除本法另有规定或者保险合同另有约定外，保险合同成立后，投保人可以解除合同，保险不得解除合同”。投保人解除合同似乎自由而宽泛，而保险人解除合同则适用条件具体而严格。

从保险法第十六条规定来看，既规定了保险人因投保人违反如实告知义务可以行使合同解除权，同时对该解除权进行了限制，即十六条第三款是不可抗辩条款。

保险法这种平衡是源于保险合同中双方当事人的信息严重不对称性，使保险合同解除权异于其它合同解除权。保险合同双方当事人在对信息的掌握上出现出两个极端：一方面，投保方掌握着保险标的或被保险人真实状况，而保险人只能通过询问方式实现对保险标的或被保险人的风险估算；另一方面，保险人掌握着保险业的复杂专业知识，这又使投保人一方所不及。

法律赋予保险人一定条件下解除权具有合理性。保险合同是射幸合同，投保人常支出少量保费就可以获取远超其保费的赔偿金。如本案，罗卫国每年只需交纳5420元，如果保险事故发生则可以获得200000元保险金。正是由于保险合同的射幸性，投保人的投入与所得比例巨大差异，投保人易突破道德防线，放任或者制造保险事故。

法律对保险人解除权限制亦具有合理性。保险合同解除权也受到保险合同格式合同影响。保险合同条款是由保险人单方面制定的，投保人只能被动接受。通常情况下，保险人是保险关系中较强势的一方，为了避免承担赔偿责任，往往会在保险条款的设计上下功夫来减轻己方责任、加重对方责任。保险合同的这一特性导致投保人和保险人双方利益容易失衡，所以在保险合同解除制度上要对保险人的解除权加以限制。

我国保险法在２００９修订时首次全面规定了不可抗辩条款。我国加入世界贸易组织以后，中国保险市场对外开放，在保险法中引入不可抗辩条款顺应了国际保险法发展趋势，遵循了国际惯例。该条款是指在从保险合同生效之日起满一定时期后（一般为2年），保险合同成为不可争议的文件，保险人不得以投保人在订立合同时违反诚信原则，未如实履行告知义务为由，而主张解除合同。不可抗辩条款和除斥期间的作用是限制保险人的解除权以及抗辩权，防止保险人在发现合同解除原因之后怠于行使解除权。

不可抗辩条款的制定具有重要意义。保险合同是最大诚信合同，若干年后如还允许保险人因投保人投保时未履行如实告知义务而行使解除权，则会出现保险人明知投保不诚信而不提示、不说明，或者故意诱导投保人实施不诚信行为的现象，会造成双方权利义务严重失衡，有违公平。不可抗辩条款可促使保险人为了保护自己的利益，在承保时会认真审查保险合同。保险合同具有长期性，尤其人身保险合同周期比较长，比如本案罗卫国交费时间是30年，这就对合同稳定性和可期待性有了更高的要求。不可抗辩条例让保险合同具有稳定性和可期待性，体现了保险法对秩序价值的追求。

2、关于本案处理的意见分析

一种意见认为，保险法虽然是民事特别法，但是民事特别法不代表可以不遵守民法基本原则，诚实信用原则是所有民事法律的最高准则。保险法基于其特殊性遵循最大诚实信用原则。在人身保险合同中，保险公司决定是否同意投保人的投保完全是基于投保人的告知。而且，保险理赔采取的大数法则（又称“大数定律”或“平均法则”），如果允许这种违反诚信原则的保险欺诈对其他投保人是不公平的。具体到本案，虽然保险法16条规定自合同成立之日起超过两年保险人不得解除合同发生保险事故的保险人应当承担赔付保险义务的责任，但这是为了防止保险公司随意地以投保人没有履行告知义务为由轻率的解除保险合同，侵害投保人和被保险人的利益。本案中罗卫国早在2014年在深圳市宝安区人民医院住院治疗，临床诊断为：“高血压病3级（极高危）；高血压心脏病、左心肥大、心功能4级；慢性肾功能不全”，就已知自身患有高血压病3级（极高危）、慢性肾功能不全。即罗卫国是在知晓自己患有相关疾病之后，于2016年6月12日同人寿九江支公司签订了案涉保险保险合同，并隐瞒了相关病情，因此，罗卫国在投保时并未尽到如实告之义务，且该病情的有无和是否告知足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率。像本案这种投保时明知保险事故可能已经发生或者必然发生却仍然以赔付保险金为目的恶意投保，显然不可能是保险法16条保护的范围。否则无疑是法律鼓励投保人对保险公司进行欺诈获取法外利益。

不可抗辩条款设置的目的是为了平衡投保人的长期付出的现实与失去保险之后可能要面临的困境的关系，保护投保人、被保险人和受益人的利益。不可抗辩条款限制保险人任意行使合同解除权的目的并不是为了帮助投保人骗取保险金，如果投保人、被保险人以获得保险金为目的滥用该制度，而保险人在抗辩期间经过之后就不能抗辩，这种结果很显然是与不可抗辩条款设立的初衷相违背。

第二种意见认为，虽然罗卫国在签订合同时未履行如实告知义务，但是在本案中发生保险事故是在保险合同成立两年后，因此保险人不能主张解除合同，理应依照合同约定向被保险人支付保险金。

合议庭采纳了第二种意见,理由如下: 保险法第十六条第三款规定：“自合同成立之日起超过两年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任”。该条款是保险法规定的不可抗该辩条款。所谓“不可抗辩”条款，是指在保险合同成立经过一定期间后，保险人不得因被保险人未如实履行告知义务、违反最大诚信义务而主张解除保险合同。本案中，从2016年6月12日双方签订保险合同后，罗卫国分别在2016年、2017年、2018年按合同约定向人寿九江支公司支付了保险费，直到2018年10月12日罗卫国突患疾病被送往深圳市宝安区中心医院住院治疗，确诊为慢性肾脏病5期（尿毒症），诉争保险事故发生在保险合同成立后两年，故保险公司不能以此来解除合同，拒付赔偿金。从保险法十六条的内容和逻辑结构来看，适用该不可抗辩条款并没有对投保人的主观心理状态提出要求，也就是说即使投保人在投保时故意隐瞒相关病情，过了两年发生保险事故，保险公司仍然不能解除合同，拒付保险金。

本案中保险公司提出罗卫国在投保时即患有慢性肾功能不全，该病症必然发展为尿毒症，但是保险公司并没有证据证明慢性肾功能不全必然发展为尿毒症，也许每位尿毒症患者都会经历之前的几个阶段，但是不能反之得出每位肾功能不全者必然得尿毒症，这不只是基于逻辑，而是生活经验，与患者治疗、饮食、基因等因素密切相关。因此，一审认定保险合同成立时保险事故已是必然会发生并无事实依据。况且，因保险法第十六条以及其他条款均没有规定若投保人在投保时存在不诚信行为，可以作为适用不可抗辩条款例外，保险法亦没有规定保险人的合同撤销权，故该不可抗辩条款适用条件和后果具有一定绝对性。在此，法院并不是鼓励不诚信行为，而是基于保险合同不同其它合同的特殊性，在双方信息不对称，地位不平等的条件下，按照保险法具体规定作出的认定。