VTE防治现状和问题系列探讨二：血栓新旧迷离，血栓指标出奇

作者 | 张金彪

单位 | 河北省沧州中西医结合医院实验诊断科

一、临床现状和问题

临床上，医生往往“见栓色变”，“见到血栓就抗凝”的现象普遍存在。

案例一（河北）：一位39岁患者双膝关节退行性变，拟住院行膝关节置换。

既往史：2年前行胸壁肿物切除术、12年前右脚行皮瓣移植术（见图1）；

图1 患者现病史及既往病史

术前检查：超声提示左下肢腓静脉、胫静脉、肌间静脉多处血栓，遂临床择期手术，请心内科会诊并建议抗凝治疗（见图2）。检验提示：凝血7项和血栓4项大致正常（见图3）。

图2 患者入院后超声结果

图3 患者入院后凝血7项、血栓4项结果

查体：双膝关节肿胀但双小腿未见明显疼痛、肿胀现象。

检验与临床沟通并提出诊疗建议：患者双下肢静脉血栓考虑陈旧性，请结合临床、超声检查，可不用抗凝、不用择期手术、不用置入滤网。

临床采纳检验建议：第2天停掉低分子肝素钠，完善相关检查后行双膝关节置换术（见图4）。

图4 检验与临床沟通场景及建议采纳

术后随诊：患者未见新发血栓或血栓蔓延，原有血栓仍存在、未脱落。

该病例充分说明了临床对血栓的理解和处理现状，及时听取检验分析和建议、合理运用血栓指标，或许能为改变这一现状创造良好前景。

二、检验分析和建议

1、首先我们要清楚两个常用概念“抗凝”和“溶栓”

“抗凝”抗的是凝血因子，“溶栓”溶的是血栓栓子，原则上两种治疗不相干，但机制[1]确是相互交叉。对于带栓患者来讲，再发血栓风险高（量表评分），源于此，似乎不能否定“见到血栓就抗凝”的临床举措，但需审时度势，要具体情况具体分析，更要清楚此时的抗凝是预防新发血栓，而非溶栓。不认清“抗凝”和“溶栓”的机制和原理，势必造成不良后果。

需要解释的是：抗凝药物除了抑制凝血因子活性外，还能通过血管内皮系统促进纤溶，呈现出“溶栓”效果，在临床上针对急性静脉血栓抗凝时，在机体“自溶”能力的基础上，抗凝药物除了给凝固系统“刹车制动”外，可增强“自溶”能力，最终新鲜血栓消失，表现出“抗凝药物可以溶栓”的现象。针对这种“现象”，或许临床医生知其然不知其所以然。当疾病复杂或发生变化时，源于对机制的模糊，临床应对决策可能会出现问题。检验人应“广而告之”。

案例二（河北）：一位脑梗死后脑出血患者，进而继发应激性胃出血，入院时超声提示肌间静脉血栓，D-dimer4.99mg/L（见图5、6），临床顾虑出血风险大，一直未给予抗凝，后期D-dimer逐渐增高并且下肢静脉血栓扩展时（图7、8），咨询检验科，通过微信沟通并建议：立即查血栓4项、立即给予利伐沙班抗凝（见图9、10），第3天、第10天复查超声发现静脉血栓消失（图11、12）。检验科再建议：每3天复查D-dimer、血栓2项（见图13），以评估抗凝效果。最后患者康复出院，一场出血与血栓的较量，圆满拉下帷幕。

图5 入院时超声

图6 入院时D-dimer

图7 血栓明显增加

图8 D-dimer明显增高

图9 血栓4项结果

图10 利伐沙班抗凝

图11：第3天超声提示血栓消失

图12 第10天超声提示血栓无新发

图13 血栓指标的监测结果

图14 血栓和出血博弈

该病例充分体现了抗凝药物在机体自身“自溶”能力基础上，表现出抗凝药物能“溶栓”的现象。可以从图9看出该患者的基础纤溶能力很强（用药前PIC为3.351，个人差异性较大）。

患者的诊疗过程也证实了血栓指标的诊断和监测价值[2]。同时，该病例亦是血栓与出血博弈的鲜明写照（患者脑出血、胃出血，医生对抗凝顾虑，见图14），笔者会在后期的“VTE 防治现状和问题系列探讨”中分享关于血栓和出血风险并存时如何应对的案例。

2、对于陈旧性血栓伴高凝状态时，抗凝抗的是“高凝”而非“血栓”

确定为陈旧血栓时，血栓指标均为阳性（D-dimer、TAT等）时，说明机体处于高凝状态（新发血栓风险）。此时就要注意两个问题：第一，临床仅仅关注陈旧性血栓脱落风险小，肺栓塞概率小，而忽略此刻的高凝状态，可能会造成严重后果，要晓得：最容易脱落的血栓是刚刚形成的新鲜血栓（急性期），几乎来不及做超声诊断；第二，临床采用抗凝决策时，抗的是高凝，而非血栓，此时应采用反应高凝的指标来评估抗凝效果，而并非依靠超声观察血栓大小变化[3]。

案例三（吉林）：一位胸壁肿瘤患者，入院后下肢静脉超声提示：腘静脉血栓（考虑陈旧性，如图15），由于腘静脉血栓属于近心端，手术室拒绝手术，麻醉师建议咨询检验科，进行血栓4项检查以评估血栓风险（如图16），结果TAT为19.5，检验建议临床：目前超声提示腘静脉血栓陈旧性，脱落风险较小，但，患者存在明显的高凝状态，应尽快抗凝，预防血栓蔓延，不要只盯着现有血栓，血栓新发风险更是致命的。临床采纳建议后，拟定第2天查房后下医嘱低分子肝素治疗，结果查房时发现患者已出现下肢肿胀、疼痛症状，立即床旁超声示：血栓蔓延，骨总、骨深、骨浅以及肌间静脉均有新血栓形成（见图17、18），遂邀介入科会诊，下滤网后（如图19）当天行胸壁肿瘤切除手术。患者抗凝一个月后，顺利摘除滤网。

图15 入院时深静脉血栓

图16 检验建议查血栓四项

图17 下肢血栓蔓延

图18 下肢超声血栓增多

图19 置入滤网随后手术

该病例充分说明了血栓与血栓风险的处理现状，临床上不逾期死亡事件中肺栓塞占比较高，栓子更大概率来自急性期血栓，血栓即刻形成即刻脱落，临床来不及诊断，但，可提前预判，血栓指标可明辨。该病例证实了一句话“血栓重在防，而非治”[4]。

三、结语

每个病例都是故事，每个故事都有寓意！

利用血栓指标阴性，结合超声、临床表现，综合评估已形成血栓的陈旧性，进而评估其脱落风险，从患者角度是获益的，对陈旧性血栓顾虑过多，进行抗凝、择期手术、植入滤网，似乎对医疗和患者更安全，但综合评价，受伤害最大的一方仍是患者。

笔者在实践中遇到很多此类案例，医院VTE管理层应给予关注，进一步完善VTE筛查流程势在必行。试想，假如，如果每个患者都能在出院时常规检查下肢静脉血栓超声，那么今后再次住院时，就很容易根据病史进行判断血栓陈旧性，这叫血栓的求因、求证，也是最简易、最经济、最准确的判断方法。

翟振国教授[5]在相关指南中明确提出评估血栓的时间节点：入院时、治疗后、出院时。超声就是一种常用评估手段，但是由于各种外界因素，绝大部分医院都做不到，所以，血栓陈旧性评估或许还需承受很长一段时期的压力和挑战。

参考文献

[1]刘晓辉,宋景春,张进华,等.中国抗血栓药物相关出血诊疗规范专家共识(2022年)[J].解放军医学杂志,2022,47(12):1169-1179.

[2]张金彪,李晓明,邢婉琳,等.血栓分子标志物预警全膝关节置换后并发静脉血栓栓塞的作用[J].中国组织工程研究,2023,27(4):572-577.

[3]张金彪,贾彩霞,卢越,等.结合《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南(2016)版》谈血栓标志物的应用[J].护理研究,2022,36(13):2257-2262.

[4]张金彪，邢婉琳.血栓标志物对恶性肿瘤患者术后发生静脉血栓栓塞症的预测价值[J].临床肿瘤与研究,2022.34(2):106-110.

[5]全国肺栓塞和深静脉血栓形成防治能力建设项目专家委员会.医院内静脉血栓栓塞症防治质量评价与管理指南(2022版)[J].中华医学杂志,2022,102(42):3338-3348.

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编辑：笪文武 审校：陈雪礼