心衰药物治疗，快速启动GDMT是关键！ACC前主席权威讲解

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心力衰竭药物治疗，如何优化方案？

本文整理：师春焕

2024年6月28日，第十八届东方心脏病学会议（OCC 2024）和世界心脏病学大会（WCC 2024）开幕。

美国心脏病学会（ACC）前主席，世界心脏联盟理事Dipti Itchhaporia教授深入阐述了心力衰竭的当代治疗策略，特别是强调了基于指南指导的药物治疗（GDMT）的重要性以及新型药物如血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）和钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）在心衰治疗中的显著作用。

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心力衰竭的流行病学现状

Dipti Itchhaporia教授首先提到，心力衰竭（HF）仍然是导致死亡、残疾和医疗保健支出的主要原因，其高患病率、高入院率以及庞大的受影响人数使得它成为医疗领域和公共卫生政策的重要关注点。研究显示从2007年到2040年，美国心衰患者的预测和实际发病率都呈现上升趋势。2007年美国实际新发心力衰竭病例数为670,000例，预计到2040年，心力衰竭的病例数将达到772,000例。不规范治疗将带来一系列严重的后果，包括患者生活质量的下降、反复住院的经济负担以及死亡风险的增加。因此，必须加强对心力衰竭的预防、诊断和治疗工作，以提高患者的生活质量并减轻社会经济负担。

图1 美国心力衰竭患者的患病率

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心力衰竭通用定义和分类

根据左心室射血分数（LVEF）提出的新的心衰分类，LVEF≤40%的心衰定义为射血分数降低的心衰（HFrEF）；

LVEF在41%~49%的心衰定义为射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）；

LVEF≥50%的心衰定义为射血分数保留的心衰（HFpEF）。

新增射血分数改善的心衰（HFimpEF）的定义，即基线LVEF≤40%，治疗后LVEF较基线增加≥10%，且再次测量LVEF＞40%。

图2 心力衰竭的分类

Dipti Itchhaporia教授介绍了射血分数降低的心衰（HFrEF）患者的四类基础药物的治疗方案，包括SGLT2i、ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂和盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）。

基于指南指导的GDMT是心衰管理的基础，早期和全面的心力衰竭管理对于提高患者生存率的具有重要意义。研究显示，如果这四种基于证据的药物被联合使用于HFrEF患者，全因死亡率的累积风险降低可达72.9%，绝对风险降低为25.5%。

图3 4种药物对HFrEF患者全因死亡率的累计影响

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ARNI和SGLT2i在心衰治疗中的地位

Dipti Itchhaporia教授特别介绍了ARNI和SGLT2在心衰治疗中的重要意义。

1

ARNI

沙库巴曲缬沙坦是首个ARNI，具有独特的双重作用机制，不仅可以抑制脑啡肽酶及肾素-血管紧张素-醛固酮（RAAS）系统，还可以调节利钠肽系统。

PARADIGM-HF试验结果显示，与依那普利相比，ARNI能够显著降低心力衰竭患者的住院率、心血管死亡率以及全因死亡率。具体来说，住院率降低了21%，心血管死亡率降低了16%，全因死亡率降低了20%。ARNI在降低主要并发症（如心力衰竭住院和心血管死亡）方面的效果与ACEI（如依那普利）相似，但表现出更高的安全性和耐受性。

PARADIGM-HF试验结果公布后的事后分析数据，提供了许多更细致的患者获益的临床视角，如下图所示。

图4 沙库巴曲缬沙坦对心衰患者的临床、病理生理和生活质量结果的影响

2

SGLT2i

SGLT2i可改善糖尿病合并心血管高风险患者心血管结局，作用独立于降糖之外。此外，SGLT2i具有改善心肌能量代谢、降低心脏前后负荷、改善心肌重构、保护肾脏、调节脂肪因子等多重作用。

SGLT-2i作为核心心衰治疗药物之一，这主要基于DAPA-HF试验和EMPEROR-Reduced试验。

图5 DAPA-HF试验结果

DAPA-HF试验研究了患有心力衰竭且LVEF降低的患者，通过随机分配至每日服用10mg达格列净组或安慰剂组，来观察药物效果。结果显示，达格列净组的心血管死亡、心力衰竭住院或紧急心力衰竭就诊率为16.3%，显著低于安慰剂组的21.2%（p<0.001）。

心血管死亡率方面，达格列净组为9.6%，安慰剂组为11.5%。心力衰竭住院率方面，达格列净组为9.7%，安慰剂组为13.4%。因此，对于因左室射血分数降低导致的症状性心力衰竭患者，达格列净是有益的，能显著减少心血管死亡和心力衰竭事件的发生。

图6 EMPEROR-Reduced试验结果

EMPEROR-Reduced试验探讨了恩格列净在治疗HFpEF患者中的效果，研究共纳入了5988名患者，主要目的是评估恩格列净是否能改善这类患者的心血管死亡和心力衰竭住院情况。研究结果显示，与对照组相比，恩格列净组的心血管死亡和心力衰竭住院的复合终点发生率显著降低（13.8% vs 17.1%，P<0.001）。次要终点方面，恩格列净也显示出了良好的疗效，包括降低心力衰竭住院率、心力衰竭再住院率以及肾功能恶化率。

2022 AHA/ACC/HFSA心衰指南SGLT2i的地位：

• SGLT2i（如达格列净、恩格列净等）已被纳入为治疗射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）的Class 1A级推荐药物，与ARNI、ACEI/ARB、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂（MRA）并列。

• SGLT2i作为第一步治疗药物，可与其他药物同时开始使用，无需特定用药顺序，且不应延迟。

• 在住院期间，应在患者病情稳定后启动基于指南的GDMT，并维持和优化现有的GDMT（Class 1级推荐）。

• 对于HFmrEF患者，SGLT2i为Class 2A级推荐，用于减少因心力衰竭住院和心血管（CV）死亡率，而ARNI/ACEI/ARB、MRA和β受体阻滞剂则有较弱的Class 2B级推荐。

• 对于HFpEF患者，SGLT2i也有Class 2A级推荐，用于降低因心力衰竭住院和心血管死亡率，不受左室射血分数（LVEF）的限制。相比之下，ARNI、ARB和MRA在LVEF接近50%的患者中获益更大，但推荐级别较弱，为Class 2B。

2022 AHA/ACC/HFSA心衰指南HFrEF的治疗，如下图所示：

图7 2022 AHA/ACC/HFSA心衰指南HFrEF的治疗

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快速启动GDMT是心衰治疗的关键

Dipti Itchhaporia教授介绍，在药物治疗中，目标剂量的选择对于达到最佳结果至关重要，且应根据患者的具体情况和治疗效果进行灵活调整。心衰患者早期采用指南指导的GDMT对降低死亡率、防止再住院和改善生活质量至关重要。

然而，来自美国的一项研究显示，在符合所有种类药物治疗条件的患者中，只有有1%的患者同时接受了目标剂量的ACE/ARB/ARNI、β-受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂（MRA）的治疗。此外，在日本、瑞典和美国进行的为期1年的研究结果显示，心衰患者使用新型GDMT（达格列净或沙库巴曲/缬沙坦）药物存在着慢速启用、常见用量不足/用量缓慢增加、剂量达标率低和早期停用的情况，这种情况都可能导致高风险的临床事件。

总结

心力衰竭的当代治疗策略应早期且全面应用GDMT，ARNI和SGLT2i等新型药物的引入，为心衰患者带来了新的希望。通过快速启动GDMT，我们可以更有效地管理心衰，降低患者的死亡率和再住院率，提高患者的生活质量。

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责任编辑：叶子

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