后怕！注射器回抽又见血栓！置管后的护理不容忽视

导语

深静脉置管后，如何正确维护？倘若堵管发生，如何处理？

在临床工作中，为保护患者外周静脉，防止输注刺激性或高渗性药物对静脉造成不可修复的损伤时，通常会给予患者留置深静脉导管， 然而安全方便，减少护理工作量的同时，置管后的护理也不容忽视！

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案例回顾

患者，老年男性，因“高处摔下伤及胸腹部等处1小时”于3月2日以“左侧多发肋骨骨折”收入院，于3月4日在全麻下行“肋骨骨折切开复位内固定术”转ICU支持治疗，后病情平稳于3月6日转入我科。

入科时，患者谵妄状态，见右锁骨下深静脉置管处，缓慢输注脂肪乳组液体（中心静脉导管于3月4日术中置入），静脉输注顺利，冲封管无异常。3月7日为患者输液治疗前常规回抽后，发现注射器内有小血栓块，如下图：

如果没有回抽，这个栓子随着液体输入体内，可能会导致致命的栓塞，危及患者生命，构成医疗事故，后果往往不敢想象！令护理人员百思不得其解的是，患者置管时间较短，每班次对导管进行冲封管操作，怎么会出现这类情况？出现堵管后应该怎么办？对于置管后应如何维护及护理？带着这些问题一起探讨学习一下。

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知识链接

深静脉置管术，是把一根导管从体表刺入深部血管内，保证药液输入，减少对静脉和皮肤的刺激。是目前临床上输血、补液、静脉内营养支持给药和测定 CVP （中心静脉压）的重要诊疗措施。

临床常见的深静脉置管为中心静脉导管（CVC）和经外周静脉置入中心静脉导管（PICC），CVC可选颈外静脉、锁骨下静脉、股静脉进行置管。

表1 CVC适应证及禁忌证

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案例分析

对于该患者导管堵塞，回抽有血栓的原因进行分析：

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患者自身原因

（1）患者肋骨手术创伤大，导致大量促凝血物质释放血液中造成血液浓缩，血液处于高凝状态；

（2）患者意识障碍，过度活动或局部受压使导管扭曲或打折，引起静脉压增大所致血液反流造成；

（3）患者老龄，自身凝血机制存在异常；

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护理操作原因

（1）未掌握患者使用的各种药物之间的禁忌，输注的药液内部有配伍禁忌（如患者输注的药物与生理盐水存在配伍禁忌）造成的沉淀和结晶堵塞导管；

（2）输液速度过慢，未按规定时间冲管或正压冲管执行不到位，导致导管腔内血液或药物形成沉积，堵塞管腔；

（3）患者躁动，剧烈活动致胸腹腔压力升高，血液回流入深静脉置管，护理人员如未及时冲管可产生血栓堵塞导管。

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导管原因

虽硅胶管与人体的组织相容性较好，但毕竟是异物，导管壁不可避免地对深静脉产生局部机械性刺激，引起局部血管内膜反应性炎症，损伤血管内皮，诱发血栓形成。

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导管堵塞时应如何处理？

1.导管堵塞时应先检查导管夹是否夹闭、导管是否反折、脱出等；

2.可先用不小于10ml 注射器缓慢回抽，尽可能地将血凝块从管中抽出，严禁向前推送，忌用暴力或者冲管清除血凝块，以免导致导管损伤或栓塞；

3.对于血凝性堵塞的处理：给予溶栓治疗

（1）不完全性堵塞

直接用溶栓药物（5000u/ ml 尿激酶）注入1ml后夹管，保留30分钟，回抽见回血（确定没有血块）丢弃后，立即用生理盐水20ml脉冲式冲管；

（2）完全性堵塞

采用负压复通技术，首先在堵塞导管上连接三通，将20ml空注射器及含尿激酶(5000U/ml)溶栓剂的注射器分别连接在三通的两个接口，打开空注射器的三通，回抽8~9ml，使管腔内呈负压状态，然后立即打开含溶栓剂一侧三通，利用负压使溶栓剂自动吸入导管，使导管充满溶栓剂，关闭三通与导管的通道，30min后回抽空注射器，如见回血，回抽3~5ml 弃去即可。

注意：使用溶栓药物时，评估患者凝血功能，密切观察患者有无凝血功能障碍表现；反复通管困难时，建议拔除深静脉通道重新置管。

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深静脉置管后应如何正确使用与维护，

以减少此类现象的发生？

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妥善固定和密切观察

置管24小时注意观察局部有无肿胀、皮下气肿等异常情况，注意观察穿刺处有无渗血，导管有无回血、滑脱，敷贴脱落等。每班认真交接班，如出现相关问题应及时给予处理。

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严格无菌操作流程

置管期间注意保持穿刺部位干燥、清洁，连续输液者，应每日更换输液器。肝素帽每周常规消毒后更换一次，避免感染发生；换药时局部发现红、肿、发热等炎症表现时必须密切注意，一旦局部感染，应立即拔管做细菌培养及药敏实验。

如无特殊，置管后常规第一个24小时更换敷贴，以后每周更换2次或隔日一次，必要时及时更换。揭去敷贴时应顺着导管方向，往上撕去，以免将导管拔出。

股静脉穿刺部位易被污染，颈内和锁骨下静脉易被呕吐物或痰液污染，如有污染及时更换敷料。

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滴速观察

液体经深静脉导管的重力滴速可达80滴/min，如发现重力滴速很缓慢，应仔细检查导管固定是否恰当，有无打折或移动。如应用微量泵输液，则应每天至少一次将输液管道脱离微量泵，检查重力滴速是否正常，以便及时发现问题；

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合理安排输液顺序

配伍禁忌的药物隔开输注，如有血制品、脂肪乳剂时，应先输注，后输注晶体药物。

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正确进行冲封管

（1）冲管时机

静脉输液给药后、输入高黏性药物后、经深静脉导管采血后、治疗间歇期间、连续输液时；

（2）冲管频率

24小时持续输液患者——每8小时冲管1次；输注脂肪乳剂、血制品等后，应及时用20ml生理盐水 脉冲冲管,防止药物颗粒沉积于导管，堵塞导管。

持续输入TPN（全肠外营养）患者——应每4小时脉冲冲管1次，不可用静滴方式替代脉冲方式冲管；

对于血液高凝状态的患者，可缩短冲管间隔、增加冲管频率。

采用双腔管时，因一次封管抗凝作用仅可维持12h左右，所以两个管头要交叉使用以减少血凝，不输液时每天也要封管，并夹管，以防堵塞；

导管内有回血时，立即冲洗导管。

注:CVC 冲管、封管间隔时间太短，可能因操作频繁而增加感染机会，间隔时间太长，则可能发生导管堵塞！所以，护理人员在CVC 的日常管理中，要定期评估，尽早拔管。

（3）方法

冲管：每次操作前充分消毒后，用生理盐水10ml冲洗导管，并回抽见回血前方可接输液管输液，回抽时如可见小血栓不能推入；

封管：每次输液完毕用生理盐水或肝素钠稀释液（25u/ml )10ml作脉冲式正压封管(推-停-推)，使冲洗液在管腔产生湍流，以清洁和漂净管壁，封管液剩余0.5～1.0ml时边推注边退针，使封管液充满整个导管腔，使针头退出过程中导管始终保持正压状态。

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加强健康宣教

指导患者进行手指伸—抓握力运动，预防肢体血流速度减慢，嘱患者睡眠、翻身、更衣、活动时勿牵拉拖拽导管，导管外露部分应防止打折、扭曲，如发现导管有脱出、松动，及时告知医务人员，勿轻易拔除。

深静脉置管中出现的堵管，影响疾病治疗效果，增加患者痛苦，有效的护理能减少这类并发症的发生，从而延长深静脉导管留置时间，保障静脉输注的顺利进行，促进患者早期康复。

参考文献：

[1]罗永琴,贺永,袁舒烜,等.预见性护理在预防危重症患者肠内营养并发症中的应用[J].世界最新医学信息文摘,2018,18(96):240-241.

[2]张爱华,李晓芳.不同类型中心静脉导管完全血凝性堵塞的处理对策与效果探讨[J].护士进修杂志,2018,33(17):1595-1596.

[3]中心静脉导管冲管及封管共识专家组.中心静脉导管冲管及封管专家共识[J].中华急诊医学杂志,2022,31(4):442-447.

来 源 / 中国护理管理

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