全国243款惠民保，大部分赔付率超低！

2024.06.26

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导读：惠民保“死亡螺旋”确实存在，但并非像渲染得那般焦虑。

来源 |健闻咨询

惠民保从诞生之日起就萦绕着焦虑和悲观，“死亡螺旋、赔本买卖”的声音，几乎伴着惠民保发展的每一年。

众托帮联合创始人兼总经理龙格做了多年统计，以2022年为例，在梳理了56款惠民保的赔付率，其中有20款赔付率低于70%，14款低于60%，甚至有5款低于40%。如果以行业公认的20%~25%的成本来计算，这些惠民保都有足够的盈利空间。

而且，2022年我国共有232款惠民保产品，“大部分赔付率低的保险产品并不会公布其赔付情况，他们不好意思公布。”龙格说，如果赔付率很高，不会不用来宣传。

也就是说，惠民保“死亡螺旋”确实存在，但并非像渲染得那般焦虑。

以山西晋惠保为例，2022年保费规模有7590万元，截至2023年8月，共赔付金额2704万元，赔付率仅为35.63%。即使扣除行业公认20%~25%的成本，该产品仍有近3000万元的盈余。

《健闻咨询》多方确认，像这样在角落悄悄盈利的惠民保产品，并不在少数。在陷入“死亡螺旋”之前，一款惠民保都往往有较大空间确保产品的健康存续，甚至盈利。

当把每一款惠民保的账目摊开，在“死亡螺旋”与“闷声发财”的两种极端之间，一种更客观全面的叙事逐渐浮上了水面。

谁在闷声发财？

112、177、232、243，这是过去4年，中国大地上每年在售的惠民保产品数量。到2023年，惠民保已经覆盖了除西藏外，中国大陆的全部省级行政区。

虽然退出、进入、重组不断，但4年间产品数量翻一番，参保人数翻3倍，保费总额也几乎是2020年的4倍，有190亿元。无论从哪个角度看，这都是一个发展势头正盛的领域。

令人疑惑的是：关于惠民保，难逃“死亡螺旋”一直是主流叙事，“达摩克利斯之剑”一直于头顶高悬，为什么产品数量还在不断增加？保司动力何在？它不赚钱吗？

多名受访者向《健闻咨询》证实，现在行业内惠民保亏钱的声量太大，其实有相当一部分惠民保项目在不声不响的盈利。即便当下惠民保产品尚未实现盈利，但保司也有以此为基础，有做二开产品等更为长远的考虑。

“赔爆了的惠民保产品会非常愿意对外抱怨，这可能会形成一种行业错觉。”一位相关从业人员表示，“我觉得应该平衡一下惠民保业务中，各方声量的权重。”在她看来，至少在当前的宏观层面，惠民保远远不会走到参保人全是带病体，健康人全部脱保的“死亡螺旋”绝境。

如开头的直观案例：

山西晋惠保，2022年有110万人参保，保费规模总计有7590万元，截至2023年8月，共赔付金额2704万元，赔付率35.63%。即使扣除行业公认的20%~25%的成本，该产品仍有近3000万元的盈余。

“这还是可以统计到赔付情况的产品，大部分赔付率低的惠民保并不会公布其赔付情况，他们会选择一些高赔付额的个例进行宣传，但这些个例总是少的。”龙格说。

同样的2022年，江苏省南京市宁惠保产品盈余近2900万元、广西省来宾市惠民保盈余约400万元、广东省肇庆市肇福保盈余约2000万元。

龙格表示，在少数城市，当地政府不允许保司把惠民保当年的盈余直接作为盈利，但在另外一些城市，惠民保的盈余会直接成为共保体单位的盈利收入，“几家共保体的保司按比例分账，惠民保业务自然就是赚钱的买卖。”

如此来看，“闷声发财”的惠民保产品为数不少。

面对这样的结论，保司的诉苦声再次此起彼伏。一位保司人员诉苦，在他参与的一城惠民保里，由于赔付率的起伏，惠民保项目第一年赔了钱，第二年赚了钱，到第三年又赔了。对保司来说，“盈利像押宝，赔付率像开盲盒”。

每年只有等年度理赔结束后，保司才知道自己是赚是赔。在一些城市，每年赔付率的变化如坐过山车，保司不免直呼：很难对惠民保业务进行预期管理。

其中最典型的城市之一当属河北省唐山市。

唐山全市共有770万人口，2022年首度推出惠民保产品后，当年有54.4万人参保，保费收入7000余万元。截至2023年10月底，全市共赔付了1.62亿元，赔付率达到231.45%，远远超于保费和成本所覆盖的金额。其中，单笔最高赔付87.2万元，虽未达到宣传中提到的百万保费，也几乎接近。

唐山惠民保的赔付率达到231.45%，一度令行业咋舌。

但到2023年，唐山市升级后的第二期惠民保产品有76.5万人参保，参保率超过10%，比一期提高了3.1个百分点，收获了近9900万元保费。截至2024年4月，二期惠民保赔付了5980万余元，计算下来，赔付率超过60%。

赔付率从惊人的231.45%下降至60%。虽然在全国众多惠民保产品中仍属高赔付率，但和该产品第一年的超高赔付率相比，已下降了近乎4倍。其中单笔最高赔付超22万元也回落明显。

龙格指出，“即使后期有用户再报理赔，根据惠民保的理赔规律，也不会再增加太多。”

唐山官方公布的两年惠民保的各项数据变化差异之大，是对其中的赔付要求和细则进行了暗中调整，但鲜有人了解其中细节。多地的惠民保的也是如此，“控赔”调整往往复杂隐蔽，通常不会直接对赔付率做要求，而是是暗中调整赔付门槛，不会让参保人直接察觉。

同样隐蔽的自然也有调整的原因：唐山市惠民保是否因为第一年赔付率过高，赔付额过多，第二年紧急刹车控制赔付率，以保住保司的运营意愿？这些就不得而知了。

一位从业者特别指出，“越大型的、明星的惠民保项目，政府要求越严格，准公共品属性也就越强，越难实现盈利；而那些出现在小型城市的，规模比较小、商业性比较强的惠民保产品，更容易实现盈利。”

至少，踩在赔付率低于70%的线上，保本微利不是难以达成的目标，甚至空间不小。

留在牌桌上，才能缓解焦虑

低于70%的赔付率，并不能彻底缓解保司的焦虑。

保司继而的追问是：低赔付率带来低的获得感，健康用户觉得没用，就会脱保。产品进入逆选择，“死亡螺旋”还不是虽迟但到吗？

上文提到的唐山市，的确存在此类风险。在唐山首期惠民保里，有既往症人员的理赔费用占比14.4%；但在二期惠民保里，有既往症人员的理赔费用占比飙升，达到了69.38%。两期惠民保相比，有既往症人员赔付占比增长超过了50%，第二期直接占到了惠民保理赔费用的近70%，这种影响下，健康体的获得感也会明显降低。

除了带病体的影响，低赔付率也会或多或少产生一些涟漪效应。

在淄博，近4年来惠民保参保人数分别为121万人、158万人、143万人、122万人，赔付率也逐年走低173%、101%、34.3%（统计时距保期结束还有2个月，预计后续赔付率会增加但不会大涨），低赔付率的影响使得下一年度的参保人数减少了21万人。

对保司来说，当前的局势近乎是：低赔付率保住当下，高赔付率对赌未来。

“但不要退出。”在龙格看来，“留在牌桌上”极其重要。

与此同时，“如何做大蛋糕”是另一个重要的课题——保司把参保人数的问题研究清楚，也能缓解一部分焦虑。因为对一款惠民保而言，足够多的参保人数，不仅意味着产品的安全存续，还意味着保司未来和当地政府有较高的“谈判空间”。

重庆的渝快保就是一个典型“留在牌桌上收获喜悦”的故事——

2022年，重庆渝快保仅仅是赔付额就超了总保费将近5000万元，这还不算各项运营成本。但到了2023年，重庆的政府部门出面，给部分低收入人群购买了惠民保，再加上政府背书的大力宣传，这一年不仅参保人数增加了超过150万人，惠民保总保费达到了8.3亿，而且宣传等运营成本大幅减少。即使按照业内较高的25%的成本来计算，渝快保赔付后的盈余也应该超过了1亿元。

或许像重庆这种“留在牌桌上，等来了运气”属于个案，但各地目前为了惠民保的存续和参保人群的增加，陆续开放个账和降低免赔额，对保司来说是稳定又增强预期性的好消息。

“开放个账的惠民保，参保率普遍会翻番，不开放个账的参保率一般低于10%。”龙格说，开放个账就是开放用职工医保个人账户部分购买惠民保，部分地区还可以用个账为家人购买惠民保。也有人认为，开放个账可以增加15%的参保率。这对保司来说，是“留在牌桌上”才能等到的政策。

截至2023年，全国有105个惠民保项目，181个地级市的产品支持医保个账支付惠民保的保费，参保人数超过了1.3亿人次，参保保费约有155亿元。

开放个账购买惠民保，对保司而言不仅仅是参保人数的增加，还意味着惠民保的运营成本降低——因为不仅当地医保部门的背书，官方还会不遗余力地帮助产品进行推广，当地官方社交媒体账号刊发消息、副市长出席新闻发布会为其站台、要求公务人员帮忙推广等等。

降低免赔额是吸引人群参保的另一法宝。

多数惠民保产品在运营三四年后，几乎在脱保人数增加的压力下，降低免赔额成了一项基础操作。以上海的沪惠保为例，随着参保人数的下降，为了留住参保人群，免赔额经历了2万、1.8万、1.6万、1.2万（连续投保用户1万）的变化，以此提高参保人群的获得感。

尤其同样的医疗花销，前一年还不能获赔，后一年就可以获得赔偿，这样的变化会让参保人直接感受到惠民保的作用。甚至，在赔付率和参保人数的双重压力下，有的惠民保产品在保期内就降低免赔额，开启追赔模式。比如上海沪惠保，连续几年都进行了事后补赔，并在下一年度继续升级产品。

如果惠民保注定是一个“政商融合”的跨界产品，那么解法就在题面上。对保司而言，只有留在牌桌上，才可能等来“政商融合”的解法。

成本的困境

如前文所述，通常业内共识，惠民保的运营成本在总保费的10%~25%。

成本往往包含两部分：一部分是给中介公司的销售佣金，另一部分是推广的人力成本、宣传推广。龙格介绍，“在所有成本中，销售佣金通常在10%~15%，这部分钱要支付给保险中介，是相对固定的一笔，且每年都要支付。”而推广的费用会因政府的支持和参与程度而有所差异，当地政府如果推广介入深，保司可以省下不少费用。

在一些政府高度参与的地区，惠民保的成本甚至低于10%。

比如在浙江省，当地惠民保烙印着当地行政官员的想法与风格，演绎出和大多数惠民保产品不一样的生存路径。根据最新数据显示，2021到2023年，浙江惠民保产品的平均赔付率高达90.05%，综合成本率为98.84%，也就是说，浙江惠民保的运行成本仅为8.79%。

但在这里，保司的“成本困境”出现了：浙江给惠民保背书，大大节省了运行成本，使运行成本仅为8.79%，但政府却要求赔付率必须达到90%以上，最终留给共保体（即两个或两个以上的保险公司组成的承保联合体）的利润仅有1.2%不到。

“我们跟保险公司讲得很清楚，参加惠民保要赚钱可能性不大了，我们把钱定得死死的。”浙江省医保局的前负责人曾告诉《健闻咨询》。

他继而解释，浙江将惠民保作为共同富裕示范区建设重点工作任务，协调动员民政、教育、医疗等方面的行政力量为惠民保“摇旗呐喊”，公务员、网格员都要参与到宣传惠民保中来。商保产品借用了行政资源，政府自然有底气对保司做出要求。在全社会的共同动员下，浙江以较低的成本获得了较高的参保人数，这也成为惠民保浙江模式赖以维系的基础。

在保司看来，参加浙江惠民保项目难言盈利。

“控制得好，有可能实现保本微利”，一位保司人士表示，但一不小心或者存在医疗通胀、逆选择等情况，就会亏损。他们参与惠民保，更多是配合政府，以及出于对公司社会形象和不想缺席新业务的考虑。

有保司人士很看好浙江惠民保，“只是这种产品很难复制”。近些年来不断有地方效仿浙江模式，出台文件对惠民保做出具体要求。今年2月，湖南省出台指导意见，要求惠民保价格价格不高于居民医保个人缴费50%，赔付率不低于85%，从一收一支上对惠民保产品做出了规定。

但这种要求最终结果很难如浙江这样完美。唐山也曾于2021年出台文件，要求惠民保赔付率控制在80%以上。赔付率低于80%的结余费用，应用于以后年度以丰补歉，保司不能作为盈余分配。

可过犹不及，唐山2022年赔付率超过230%，2023年就降到60%，很难像文件要求般完美落地。

在浙江，故事也并不那么完美。有行业人士在听到惠民保可以战胜死亡螺旋的声音时，不禁感慨：“大家又回到了童话故事里。”

「注：死亡螺旋，简单理解即买保险的人越少，保费就越高；保费越高，买保险的人就更少。指的是一种导致保险产品最终走向失败、亏损的过程。」

微信编辑| 七三