不能报销的工伤医疗费应由谁承担『中院以法理情详细论述改判』

基本事实：部分工伤医疗费不予报销

卫某某由盐城市某某某设备有限公司安排到浙江金梭纺织有限公司从事空调风管安装工作，2023年3月20日上午7时30分左右，卫某某在工地作业时，从脚手架上摔下后受伤。卫某某经盐城市第三人民医院治疗诊断为：1、盆骨骨折；2、腰1椎体压缩性骨折。

2023年6月8日，盐城市盐都区人力资源和社会保障局作出《认定工伤决定书》，对卫某某的受伤予以认定工伤。后卫某某至盐城市盐都区社会劳动保险中心申报医疗费用，申请金额为41733.05元，工伤保险基金不予支付4202.50元，工伤保险基金实际支付37530.55元。

劳动仲裁：公司已为职工缴纳工伤保险，工伤医疗费不属受理范围

后卫某某向盐城市盐都区劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁，盐都劳动仲裁委作出都劳人仲不字[2023]第64号不予受理通知书，载明“被申请人已为申请人缴纳了工伤保险，其产生的医疗费应至工伤基金保险，不在本委受理范围。”因盐都劳动仲裁委不予受理，卫某某遂诉至法院。

一审法院：公司已为职工缴纳工伤保险，未报销医疗费不应由公司负担

职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医，情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救。治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准，由国务院社会保险行政部门会同国务院卫生行政部门、食品药品监督管理部门等部门规定。本案中，卫某某花费医疗费金额为41733.05元，工伤保险基金实际支付37530.55元，工伤保险基金不予支付4202.50元。对工伤保险基金不予支付的4202.50元，卫某某认为应由盐城市某某某设备有限公司负担，盐城市某某某设备有限公司已为卫某某缴纳了工伤保险，对工伤保险基金不予支付的金额，亦不应由盐城市某某某设备有限公司负担，故对卫某某要求盐城市某某某设备有限公司支付4202.50元的诉讼请求，不予支持。

二审法院改判：详细论述未报销工伤医疗费的责任承担问题

本案系卫某某要求盐城市某某某设备有限公司向其支付未被工伤保险机构报销部分医疗费用引发的纠纷案件。根据当事人诉辩，本案二审争议焦点为：劳动者构成工伤情况下，未被工伤保险机构报销的医疗费用应由何主体承担以及如何承担？

对于上述争议焦点,本院认为,应从以下几个方面展开论述:

首先,从法律规范的价值取向分析，法律应高度尊重和重视公民的生命、身体以及健康权益，无论是民法规范还是社会法律规范，等其立法目的都是为共同建构一整套完整的公民的生命、身体以及健康权益法律保障的具体制度体系。但是，无论是侵权人身损害民事赔偿还是工伤保险制度均只是用财产赔偿的方式尽可能填补对受害人及其遗属造成的损失和生活困难,恢复被破坏的社会秩序,但这并非意味着生命健康等人身权益的物质化，更不简单能理解为侵权人身损害民事赔偿与工伤保险之间存在冲突与选择问题。《中华人民共和国安全生产法》第五十六条和《中华人民共和国职业病防治法》第五十八条关于“因安全生产事故受到伤害的从业人员/职业病病人除依法享有工伤保险外，依照有关民事法律，尚有获得赔偿的权利的，有权向用人单位提出赔偿”的规定;《中华人民共和国保险法》第四十六条关于“保险人给付保险金后，被保险人或受益人仍有权向侵权第三者请求赔偿”的规定，进一步彰显了公民的人格权益不能用金钱衡量的价值理念，也充分体现人身损害与财产损害的显著区别,对于人身损害的赔偿而言，不仅需要对实际损失进行填补，而且还不受填平原则的限制,受害人可以多重受偿。因此，在对待复杂的人身损害赔偿的问题上，首先必须坚持人的生命、身体、健康等人身权益优先于财产权益的价值位阶定位。

其次,从请求权的性质分析，工伤保险是指劳动者在工作中或在规定的特殊情况下,遭受意外伤害或患职业病导致人身伤害,劳动者或其遗属从国家和社会获得物质帮助的一种社会保险制度。劳动者的工伤保险待遇请求权与人身损害民事赔偿请求权虽然均来源于我国公民的基本权利，但其直接依据是《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国工伤保险条例》的规定,属于劳动法领域的请求，目的在于保障因工受伤或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿,促进工伤预防和职业康复,分散用人单位的用工风险。而人身损害民事赔偿请求权是平等民事主体之间因侵权行为产生的人身损害赔偿请求权,旨在矫正因侵权行为导致的利益破坏状态,保护民事主体的人身财产权利。两者无论从权利义务主体的关系、请求权基础、权利性质等方面均有显著区别。就人身利益而言,两种请求权也不存在请求权选择性竞合的问题。在法律性质上因同一事故产生两项请求权于人身利益的范围内可以并存。

再次,从《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（2022修正）第三条的规范目的分析，尽管在法律性质上人身损害赔偿请求权和工伤保险待遇请求权并存不存在障碍,但不代表受害人必然可以得到双重赔偿。如何处理两项请求权的关系,仍然取决于立法者采取何种法政策。从比较法来看,世界各国在该问题上主要存在“择一选择模式”“取代模式”“兼得模式”“补充模式”四种模式。其中,“取代模式”和“补充模式”是主流模式。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（2022修正）第三条规定，“依法应当参加工伤保险统筹的用人单位的劳动者,因工伤事故遭受人身损害,劳动者或其近亲属向人民法院起诉用人单位请求承担民事赔偿责任的,告知其按《工伤保险条例》的规定处理。”从该规定不难看出,除法律另有规定外,劳动者遭受工伤事故后,首先只能请求工伤保险给付,而不能直接依侵权责任法的规定向用人单位请求损害赔偿，似乎我国选择的是“取代模式”,即以工伤保险取代侵权赔偿。然而,任何一种法政策必然有其特定的规范目的,包含特殊的制度利益。因此,对法政策规范目的的探求和对制度利益的考察是准确理解和处理该类纠纷的关键。采取“取代模式”的主要原因在于,“取代模式”有利于减轻用人单位责任、节约社会资源、和谐劳资关系、维护社会稳定。在用人单位已经为劳动者缴纳了工伤保险费用情况下,如果再让其承担侵权责任,将过分地增加用人单位的成本,违背了工伤保险创设的初衷。如果用人单位不仅要承担工伤保险费的缴纳义务,而且还可能因侵权行为支付损害赔偿,则用人单位的工伤责任不仅没有因工伤保险制度的建立而减弱,反而比工伤保险制度建立前进一步加重,这与创设工伤保险制度的目的严重背离。可见,《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（2022修正）第三条规定的主要目的在于避免用人单位因侵权行为双重叠加承担义务。对用人单位的责任限制是该规定的核心制度利益。但是,每一特定的法律制度都存在相应的合理边界,对工伤保险赔付之外费用的承担问题应不属于该规定所限制的责任承担和利益保护范围，即该规定只强调用人单位免于实际支付应由工伤保险支付的相应的赔偿款,但无论是通过文义解释还是目的解释,均不能得出该规定意味着受害人的损害赔偿请求权已经消灭的结论。一审法院并未在《工伤保险条例》对工伤保险基金未予报销的医疗费是否由用人单位承担未作出明确规定的基础上继续分析用人单位的责任问题,而是径行判令驳回卫某某的诉讼请求，存在不当,本院予以纠正。

最后,从侵权损害民事赔偿的构成要件分析，本案中，盐城市某某某设备有限公司作为生产经营单位，除了在安全生产事故发生后应当采取有效措施，组织抢救，防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失等外，更重要的是在事故发生前为劳动者提供符合法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件，同时，加强对安全生产过程和从业人员的安全生产教育、培训和管理，建立健全安全生产责任制和安全生产规章制度，及时排查治理安全隐患，确保安全生产。盐城市某某某设备有限公司在生产经营过程中管理不力，保障不到位是导致卫某某受伤事故发生重要原因，应认定盐城市某某某设备有限公司对于事故发生存在较为严重的过错。而且，盐城市某某某设备有限公司的过错与卫某某受损之间亦存在因果关系，因此，盐城市某某某设备有限公司应对工伤保险基金未予报销的医疗费依照民事侵权法律规范的规定承担侵权损害赔偿责任。同时，从查明的事实来看，上诉人卫某某在操作过程未能仔细观察，未能在确保安全的情况下施工是事故发生的直接原因，即卫某某对事故的发生亦存在一定的过错，应减轻盐城市某某某设备有限公司的赔偿责任。由于双方当事人在案件审理中对于工伤保险基金未予报销的医疗费数额为4202.5元不持异议，故本院予以确认。综合全案情况，本院认定卫某某应自担20%的损失，盐城市某某某设备有限公司应负担3362元（4202.5元×80%）。

江苏省盐城市中级人民法院

民事判决书

（2024）苏09民终1386号

上诉人（原审原告）：卫某某，男，1969年1月19日生，汉族，居民，住盐城市盐都区。

委托诉讼代理人：顾娜，江苏春勤律师事务所律师。

被上诉人（原审被告）：盐城市某某某设备有限公司，住所地在盐城市盐都区北龙港镇龙腾路1号。

法定代表人：冯某某，该公司执行董事兼总经理。

委托诉讼代理人：王翠平，江苏鼎盛湖律师事务所律师。

上诉人卫某某因与被上诉人盐城市某某某设备有限公司劳动争议纠纷一案，不服盐城市盐都区人民法院（2023）苏0903民初6442号民事判决，向本院提起上诉。本院于2024年2月6日立案受理后，依法组成合议庭进行审理。本案现已审理终结。

卫某某上诉请求：请求二审法院撤销盐都区人民法院（2023）苏0903民初6442号民事判决，依法改判由被上诉人承担盐城市盐都区社会劳动保险中心未报销的医疗费4202.5元。事实与理由：一审法院使用法律错误。根据《中华人民共和国劳动保险条例》第三章第十二条因工负伤、残废待遇的规定：甲、工人与职员因工负伤，应在该企业医疗所、医院或特约医院医治。如该企业医疗所、医院或特约医院无法医治时，应由该企业行政方面或资方转送其他医院医治。其全部诊疗费、药费、住院费、住院时的膳费与就医路费，均由企业行政方面或资方负担。企业和劳动者之间，劳动者属于弱势方，故不应该由上诉人承担盐城市盐都区社会劳动保险中心未报销的医疗费4202.5元，应由被上诉人承担该笔医疗款。

盐城市某某某设备有限公司辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。被上诉人已依法为上诉人缴纳了工伤保险，发生工伤后积极主动为其申报工伤认定并向工伤保险经办机构申请报销医疗费。上诉人要求被上诉人支付其工伤保险基金未报销的医疗费，缺乏法律依据。工伤待遇中的医疗费应从保险基金中支付，超出部分不属于劳动争议的处理范围。工伤保险基本理赔医疗费应属于行政给付的行为，对理赔医疗费产生争议的应属于行政争议，上诉人可以向工伤保险基金部门提起行政复议或诉讼，无法律规定应由用人单位承担补充给付责任。用人单位已依法为劳动者缴纳了工伤保险，劳动者工伤医疗费超出社保基金报销目录范围的费用原则上不应由用人单位承担，应由上诉人自行承担。《工伤保险条例》第29条规定，治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录，工伤保险药品目录，工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。故参保职工的工伤医疗费支付主体是工伤保险基金经办机构而非用人单位，对目录以外的非必要、非合理的医疗费，由劳动者自行承担。目前，大量企业举步维艰，如果支持上诉人的诉求，势必加重企业负担，引发失业或者更多的劳动争议。

卫某某向一审法院的起诉请求：1.请求法院判令盐城市某某某设备有限公司立即支付盐城市盐都区社会劳动保险中心未报销的医疗费4202.50元；2.判令盐城市某某某设备有限公司支付二次手术费10000元；3.本案诉讼费用由盐城市某某某设备有限公司承担。

一审法院认定事实：卫某某由盐城市某某某设备有限公司安排到浙江金梭纺织有限公司从事空调风管安装工作，2023年3月20日上午7时30分左右，卫某某在工地作业时，从脚手架上摔下后受伤。卫某某经盐城市第三人民医院治疗诊断为：1、盆骨骨折；2、腰1椎体压缩性骨折。

2023年6月8日，盐城市盐都区人力资源和社会保障局作出《认定工伤决定书》，对卫某某的受伤予以认定工伤。后卫某某至盐城市盐都区社会劳动保险中心申报医疗费用，申请金额为41733.05元，工伤保险基金不予支付4202.50元，工伤保险基金实际支付37530.55元。后卫某某向盐城市盐都区劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁，盐都劳动仲裁委作出都劳人仲不字[2023]第64号不予受理通知书，载明“被申请人已为申请人缴纳了工伤保险，其产生的医疗费应至工伤基金保险，不在本委受理范围。”因盐都劳动仲裁委不予受理，卫某某遂诉至法院。

另查明，卫某某尚未行二次手术。

一审法院认为，职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医，情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救。治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准，由国务院社会保险行政部门会同国务院卫生行政部门、食品药品监督管理部门等部门规定。本案中，卫某某花费医疗费金额为41733.05元，工伤保险基金实际支付37530.55元，工伤保险基金不予支付4202.50元。对工伤保险基金不予支付的4202.50元，卫某某认为应由盐城市某某某设备有限公司负担，盐城市某某某设备有限公司已为卫某某缴纳了工伤保险，对工伤保险基金不予支付的金额，亦不应由盐城市某某某设备有限公司负担，故对卫某某要求盐城市某某某设备有限公司支付4202.50元的诉讼请求，不予支持。对卫某某主张的二次手术费用，因其尚未行二次手术，所需费用尚未确定，且盐城市某某某设备有限公司为其缴纳了工伤保险，故卫某某因在二次手术费用实际发生后至盐城市盐都区社会劳动保险中心申报医疗费用。

一审法院判决：驳回卫某某的诉讼请求。案件受理费10元，减半收取5元，予以免交。

二审中，双方当事人未提交新证据。对于一审法院认定的、当事人无争议事实，本院予以确认。

本院认为，本案系卫某某要求盐城市某某某设备有限公司向其支付未被工伤保险机构报销部分医疗费用引发的纠纷案件。根据当事人诉辩，本案二审争议焦点为：劳动者构成工伤情况下，未被工伤保险机构报销的医疗费用应由何主体承担以及如何承担？

对于上述争议焦点,本院认为,应从以下几个方面展开论述:

首先,从法律规范的价值取向分析，法律应高度尊重和重视公民的生命、身体以及健康权益，无论是民法规范还是社会法律规范，等其立法目的都是为共同建构一整套完整的公民的生命、身体以及健康权益法律保障的具体制度体系。但是，无论是侵权人身损害民事赔偿还是工伤保险制度均只是用财产赔偿的方式尽可能填补对受害人及其遗属造成的损失和生活困难,恢复被破坏的社会秩序,但这并非意味着生命健康等人身权益的物质化，更不简单能理解为侵权人身损害民事赔偿与工伤保险之间存在冲突与选择问题。《中华人民共和国安全生产法》第五十六条和《中华人民共和国职业病防治法》第五十八条关于“因安全生产事故受到伤害的从业人员/职业病病人除依法享有工伤保险外，依照有关民事法律，尚有获得赔偿的权利的，有权向用人单位提出赔偿”的规定;《中华人民共和国保险法》第四十六条关于“保险人给付保险金后，被保险人或受益人仍有权向侵权第三者请求赔偿”的规定，进一步彰显了公民的人格权益不能用金钱衡量的价值理念，也充分体现人身损害与财产损害的显著区别,对于人身损害的赔偿而言，不仅需要对实际损失进行填补，而且还不受填平原则的限制,受害人可以多重受偿。因此，在对待复杂的人身损害赔偿的问题上，首先必须坚持人的生命、身体、健康等人身权益优先于财产权益的价值位阶定位。

其次,从请求权的性质分析，工伤保险是指劳动者在工作中或在规定的特殊情况下,遭受意外伤害或患职业病导致人身伤害,劳动者或其遗属从国家和社会获得物质帮助的一种社会保险制度。劳动者的工伤保险待遇请求权与人身损害民事赔偿请求权虽然均来源于我国公民的基本权利，但其直接依据是《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国工伤保险条例》的规定,属于劳动法领域的请求，目的在于保障因工受伤或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿,促进工伤预防和职业康复,分散用人单位的用工风险。而人身损害民事赔偿请求权是平等民事主体之间因侵权行为产生的人身损害赔偿请求权,旨在矫正因侵权行为导致的利益破坏状态,保护民事主体的人身财产权利。两者无论从权利义务主体的关系、请求权基础、权利性质等方面均有显著区别。就人身利益而言,两种请求权也不存在请求权选择性竞合的问题。在法律性质上因同一事故产生两项请求权于人身利益的范围内可以并存。

再次,从《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（2022修正）第三条的规范目的分析，尽管在法律性质上人身损害赔偿请求权和工伤保险待遇请求权并存不存在障碍,但不代表受害人必然可以得到双重赔偿。如何处理两项请求权的关系,仍然取决于立法者采取何种法政策。从比较法来看,世界各国在该问题上主要存在“择一选择模式”“取代模式”“兼得模式”“补充模式”四种模式。其中,“取代模式”和“补充模式”是主流模式。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（2022修正）第三条规定，“依法应当参加工伤保险统筹的用人单位的劳动者,因工伤事故遭受人身损害,劳动者或其近亲属向人民法院起诉用人单位请求承担民事赔偿责任的,告知其按《工伤保险条例》的规定处理。”从该规定不难看出,除法律另有规定外,劳动者遭受工伤事故后,首先只能请求工伤保险给付,而不能直接依侵权责任法的规定向用人单位请求损害赔偿，似乎我国选择的是“取代模式”,即以工伤保险取代侵权赔偿。然而,任何一种法政策必然有其特定的规范目的,包含特殊的制度利益。因此,对法政策规范目的的探求和对制度利益的考察是准确理解和处理该类纠纷的关键。采取“取代模式”的主要原因在于,“取代模式”有利于减轻用人单位责任、节约社会资源、和谐劳资关系、维护社会稳定。在用人单位已经为劳动者缴纳了工伤保险费用情况下,如果再让其承担侵权责任,将过分地增加用人单位的成本,违背了工伤保险创设的初衷。如果用人单位不仅要承担工伤保险费的缴纳义务,而且还可能因侵权行为支付损害赔偿,则用人单位的工伤责任不仅没有因工伤保险制度的建立而减弱,反而比工伤保险制度建立前进一步加重,这与创设工伤保险制度的目的严重背离。可见,《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（2022修正）第三条规定的主要目的在于避免用人单位因侵权行为双重叠加承担义务。对用人单位的责任限制是该规定的核心制度利益。但是,每一特定的法律制度都存在相应的合理边界,对工伤保险赔付之外费用的承担问题应不属于该规定所限制的责任承担和利益保护范围，即该规定只强调用人单位免于实际支付应由工伤保险支付的相应的赔偿款,但无论是通过文义解释还是目的解释,均不能得出该规定意味着受害人的损害赔偿请求权已经消灭的结论。一审法院并未在《工伤保险条例》对工伤保险基金未予报销的医疗费是否由用人单位承担未作出明确规定的基础上继续分析用人单位的责任问题,而是径行判令驳回卫某某的诉讼请求，存在不当,本院予以纠正。

最后,从侵权损害民事赔偿的构成要件分析，本案中，盐城市某某某设备有限公司作为生产经营单位，除了在安全生产事故发生后应当采取有效措施，组织抢救，防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失等外，更重要的是在事故发生前为劳动者提供符合法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件，同时，加强对安全生产过程和从业人员的安全生产教育、培训和管理，建立健全安全生产责任制和安全生产规章制度，及时排查治理安全隐患，确保安全生产。盐城市某某某设备有限公司在生产经营过程中管理不力，保障不到位是导致卫某某受伤事故发生重要原因，应认定盐城市某某某设备有限公司对于事故发生存在较为严重的过错。而且，盐城市某某某设备有限公司的过错与卫某某受损之间亦存在因果关系，因此，盐城市某某某设备有限公司应对工伤保险基金未予报销的医疗费依照民事侵权法律规范的规定承担侵权损害赔偿责任。同时，从查明的事实来看，上诉人卫某某在操作过程未能仔细观察，未能在确保安全的情况下施工是事故发生的直接原因，即卫某某对事故的发生亦存在一定的过错，应减轻盐城市某某某设备有限公司的赔偿责任。由于双方当事人在案件审理中对于工伤保险基金未予报销的医疗费数额为4202.5元不持异议，故本院予以确认。综合全案情况，本院认定卫某某应自担20%的损失，盐城市某某某设备有限公司应负担3362元（4202.5元×80%）。

综上，卫某某的上诉请求部分成立，一审法院驳回卫某某的诉讼请求，存在不当，本院予以纠正。依照《中华人民共和国民法典》第一千一百六十五条、一千一百七十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第二项之规定，判决如下：

一、撤销盐城市盐都区人民法院（2023）苏0903民初6442号民事判决；

二、盐城市某某某设备有限公司于本判决发生法律效力之日起二十日内向卫某某支付未被工伤保险机构报销部分的医疗费用3362元。

三、驳回卫某某的其他诉讼请求

如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息；权利人可依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百四十六条之规定，在本判决确定的履行期限最后一日起二年内，向法院申请执行。

一审案件受理费10元，由卫某某负担；二审案件受理费10元，由盐城市某某某设备有限公司负担。

本判决为终审判决。

审判长　张振福

审判员　张秀芳

审判员　王　桢

二〇二四年四月三十日

书记员　张梦颖

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