“三高”患者如何选择降压药、降糖药和降血脂药？共识给出答案

高血压、2型糖尿病和高血脂症统称为“三高”，常共病存在。临床治疗“三高”的方案以药物治疗为主，包括降压药、降糖药和降血脂药。如何为“三高”患者开具有效且安全的药物，成为临床医生的关注的焦点，本文就此话题结合《成人高血压合并2型糖尿病和血脂异常基层防治中国专家共识（2024年版）》进行分享，以供临床参考。

一、“三高”的药物治疗原则

1.根据“三高”患者的治疗指标、并发症、合并症等情况，选择个性化的药物进行治疗。

2.开具药物前，需要考虑降压药、降糖药和降脂药之间的相互作用、治疗获益。

3.医生还需结合药物价格、当地医保政策，以及患者的意愿和经济情况，选择有效且安全的药物。

二、降压药

临床常用降压药有5种，包括血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂、钙通道阻滞剂、利尿剂、β-受体阻滞剂、肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂。

1.药物选择

（1）通常优选长效降压药血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂，降压效果好且持续时间长。若降压效果欠佳，即服用降压药后血压仍≥160/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或高于目标血压20/10 mmHg者，则酌情联用其他降压药或使用复方制剂。

（2）若患者存在心率过快（＞80次/min），建议首选β-受体阻滞剂，若疗效欠佳或无法耐受，可选择非二氢吡啶类钙通道阻滞剂。具体流程见图1。

注：ACEI/ARB为血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂；CCB为钙通道阻滞剂；1 mmHg=0.133 kPa

图1 “三高”患者降压药物治疗流程

2.用药剂量

初始剂量应为较小的治疗剂量，若控制效果欠佳或无效，则需逐渐增加剂量至足量。

3.注意事项

窦性心律过快的患者在用药前需进行心电图、支气管激发试验等检查，排除房室传导阻滞、支气管哮喘等疾病，以免在使用β-受体阻滞剂时出现不良反应。

三、降糖药

临床常用降糖药包括双胍类药物、胰岛素、促胰岛素分泌剂、二肽基肽酶Ⅳ抑制剂（DPP-4i）、钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）及胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）等。

1.药物选择

（1）二甲双胍是糖尿病患者的基础用药，在无禁忌证的情况下，需一直存在于降糖方案中。反之，可根据患者情况，个性化选择降糖药。

（2）超重/肥胖的患者（身体体重指数＞24 kg/m2）优先考虑使用二甲双胍，或联合SGLT2i、GLP-1RA等具有减重作用的降糖药。GLP-1RA中，司美格鲁肽在减重、降脂、降压等方面均有促进作用，推荐优先使用。

（3）降糖药物的数量需参考患者的糖化血红蛋白（HbA1c）水平。

①7.0%≤HbA1c＜7.5%，单药（除胰岛素）降糖；

②7.5%≤HbA1c＜9.0%，二联药物（除胰岛素）降糖。若二联降糖药用药3个月后，HbA1c≥7.0%，可个性化增加其他降糖药物。

具体治疗流程见图2，胰岛素常规治疗见图3。

注：HbA1c为糖化血红蛋白；SGLT2i为钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂；GLP-1RA为胰高糖素样肽-1受体激动剂；DPP-4i为二肽基肽酶Ⅳ抑制剂；心衰为心力衰竭

图2 “三高”患者降糖药物治疗流程

注：FPC为空腹血糖；HbA1c为糖化血红蛋白

图3 胰岛素常规治疗路径

2.用药剂量

初始剂量应为较小的治疗剂量，若控制效果欠佳或无效，则需逐渐增加剂量至足量。

3.注意事项

（1）糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病或心血管高危因素，无禁忌证的前提下，优先使用二甲双胍联用SGLT2i或GLP-1RA。

（2）糖尿病合并慢性肾病，无禁忌证的前提下，优先使用二甲双胍联用SGLT2i，若存在禁忌证，则考虑GLP-1RA。

（3）糖尿病合并心力衰竭，无禁忌证的前提下，优先使用二甲双胍联用SGLT2i。

四、降血脂药

临床常用降血脂药包括降低胆固醇的药物（他汀类药物、胆固醇吸收抑制剂、前蛋白转化酶枯草溶菌素9抑制剂等）和主要降低甘油三酯（TG）的药物（贝特类药物、烟酸类药物、高纯度ω-3多不饱和酸等）。

1.药物选择

他汀类药物为降血脂的首选。若使用后低密度脂蛋白胆固醇仍异常，可联合其他降血脂药进行治疗。若TG≥2.3 mmol/L，可加用高纯度ω-3多不饱和酸、贝特类药物。具体流程见图4。

注：TG为甘油三酯

图4 “三高”患者降血脂药物治疗流程

2.注意事项

若患者初始TG≥5.7 mmol/L，需立即开始使用主要降TG的药物，以降低胰腺炎的发生风险。

五、三药联用的注意事项

“三高”患者多重用药率高，需要注意药物之间的相互作用。

1.大部分他汀类药物通过肝脏内细胞色素P450代谢，为避免增加肝脏负担，若联用其他经细胞色素P450代谢的药物，需下调他汀类药物或其他药物的剂量，同时定期进行肝功能检查。

2.避免联用β-受体阻滞剂和磺脲类降糖药，以免影响血糖控制。

3.联用β-受体阻滞剂和胰岛素时，需注意低血糖的发生。

参考文献

北京高血压防治协会，中国老年学和老年医学学会，北京市社区卫生协会，等.成人高血压合并2型糖尿病和血脂异常基层防治中国专家共识（2024年版）［J］.中国全科医学，2024（27）：1-24.

编辑丨冯熙雯

审核丨卢璐