为急性脑梗死救治增添一份胜算

6月15日，国际期刊《新英格兰医学杂志》在线发表两项来自首都医科大学附属北京天坛医院王拥军教授团队的研究成果——RAISE和TRACEⅢ。两项研究聚焦急性缺血性卒中再灌注治疗，其成果同期于6月14日至16日在京召开的2024中国卒中学会第十届学术年会暨天坛脑血管病会议（天坛会）上公布。会议期间，北京天坛医院独创的“急诊卒中单元”同步亮相。

王拥军表示，上述成果为我国实现《健康中国行动——心脑血管疾病防治行动实施方案（2023—2030年）》所确定的目标增添一份胜算。

药品要自立，证据要自立

急性缺血性卒中俗称“脑梗死”，在脑血管疾病中最为常见。1995年，国外临床试验证实以阿替普酶静脉溶栓为核心的再灌注治疗，可以显著降低缺血性卒中致残率并提高患者生存质量。往后近30年，阿替普酶稳坐全球急性缺血性卒中溶栓药物的“头把交椅”。

然而，由于生产工艺复杂、产能有限，被西方药企垄断的阿替普酶在全球多个国家出现供应不足的情况。

“早在1996年，瑞替普酶就在国外获批上市用于治疗急性心肌梗死。从药物原理上说，它对于急性缺血性卒中应该有不错的效果，但鲜有人将它与卒中联系起来。”王拥军说，作为缺血性卒中发病率较高的国家，我国适应证人群静脉溶栓率仅为40%。相较先进国家，治疗的比例和质量差距明显。而溶栓药物的短缺，成为在国内推广再灌注治疗的巨大阻碍。2017年，王拥军团队与一家国企一拍即合，决定唤醒“沉睡”已久的瑞替普酶。

“自阿替普酶上市以来，卒中溶栓药物的研究证据基本来自西方，少有亚洲数据。不同人种之间存在差异，照搬西方人的数据，药物的安全性和疗效存在不确定性。”王拥军认为，药品要自立，证据要自立。由此，RAISE研究项目启动。

北京天坛医院临床试验中心主任李姝雅是RAISE研究项目负责人。她介绍，这是全球首次、规模最大的比较瑞替普酶与阿替普酶在急性缺血性脑血管事件中作用的Ⅲ期临床试验，由全国62家医院共同完成，共有1412名患者入组。

试验结果显示，对于发病4.5小时适合静脉溶栓治疗的急性缺血性卒中患者，瑞替普酶治疗组90天获得良好功能预后的比例优于阿替普酶组，症状性颅内出血及死亡患者的比例与阿替普酶治疗组相较无显著差异。

“相比阿替普酶，瑞替普酶不需估算患者的体重、不需静脉滴注。更重要的是，研究团队优化了这种药物的生产工艺，大幅降低了生产成本，进而减轻了患者的经济负担。”李姝雅说。

“机会”拓宽，“延误”收窄

2023年2月，国际医学期刊《柳叶刀》曾发表一项来自王拥军团队名为“TRACEⅡ”的研究成果。该研究显示，一种由我国自主研发的基因工程改良的新一代特异性溶栓药物替奈普酶，在安全性相当的前提下，效果不亚于阿替普酶。

“这只是起点。”王拥军说，影响我国再灌注治疗比例的因素多且复杂，找到药物并不足以解决全部问题，还有其他问题需要进一步解决。诸如，很多患者对缺血性卒中不了解，发病后没有及时前往医院接受治疗，或无法判断发病时间；一些基层医院不具备静脉溶栓的条件和能力，患者需要上转，造成时间延误……数据显示，有67%至75%的急性缺血性卒中患者到院时间超过4.5小时或发病时间不明。

避免致残致死，时间是关键。急性缺血性卒中静脉溶栓的时间窗仅有4.5小时。于是，王拥军团队将目光锁定在这“4.5小时”，启动TRACEⅢ研究项目。

“我们选择的是急性缺血性卒中发病4.5至24小时，且前循环大血管闭塞但影像学显示大脑存在半暗带的患者使用替奈普酶进行治疗。”该研究项目执行负责人、北京天坛医院神经病学中心血管神经病学科副主任熊云云解释，“半暗带”意味着这部分脑组织介于正常与梗死之间，恢复正常血流后功能仍可恢复，患者有希望免于致残或减轻致残程度。

这项试验共纳入全国58家研究中心516名患者，最终的结论令人振奋：对于发病后4.5至24小时内前循环大动脉闭塞且有影像半暗带的急性缺血性卒中患者，使用替奈普酶静脉溶栓可降低残疾率，不增加死亡率及症状性颅内出血的患者人数。

“这是世界上首次证实静脉溶栓时间窗拓宽至24小时内安全有效。”熊云云介绍，在全球卒中患者中，发病24小时内且存在可挽救脑组织，但因各种原因无法接受血管内治疗的前循环大动脉闭塞患者占很大比例，TRACEⅢ为此类患者提供了晚时间窗静脉溶栓治疗新方案。同时，替奈普酶静脉注射便捷的给药方式，有望降低院间转运过程中卒中进展风险。

对于进一步降低院间卒中进展风险，此次亮相的“急诊卒中单元”给出了更优方案。在仅有32平方米的空间内，急性卒中的临床评估、影像评估和溶栓治疗等关键环节高度集中，避免患者奔波于诊室、影像检查室、化验室、治疗室。其中，占据“C位”的是我国完全自主研发的低场强核磁共振扫描仪。

“这台磁共振场强仅有0.23特斯拉，而常规磁共振为1.5或3.0特斯拉。因此，它能接入220伏家用电源，方便移动。更重要的是，患者无须除下随身或植入的金属物体，可以直接接受检查。基于人工智能影像识别系统，1分30秒内就可快速鉴别卒中类型，确保患者在最短时间内接受治疗。”北京天坛医院神经影像研究中心主任荆京介绍，借助“急诊卒中单元”，患者从入院到接受再灌注治疗的时间缩短至20分钟内，而在传统的医疗模式中，往往需要1小时左右。目前，“急诊卒中单元”已在国内近20家医院投入使用。

文：健康报记者 赵星月 通讯员 卢国强

编辑：杨真宇

校对：李诗尧

审核：管仲瑶 徐秉楠

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