【中医经典读物】第三十八期：《伤寒论》 太阳蓄血证——桃核承气汤证

《伤寒论》源自东汉·张机（字仲景）所著《伤寒杂病论》。本书原文选自明 ·赵开美所刻《仲景全书·翻刻宋版伤寒论》。原文后的条文号码是后世医学家为方便学习，按照原书条文次序所加。本书共选原文 195 条，其中必须背诵的 110 条，必须熟读的 85 条。

所附方剂歌诀参考了《汤头歌诀》、《长沙方歌括》和一些《方剂学讲义》，为便于诵读，对某些语句作了修饰。

伤寒论

桃核承气汤证

太阳病不解 ，热结膀胱 ，其人如狂，血自下， 下者愈。其外不解者， 尚未可攻， 当先解其外， 外解已， 但少腹急结者， 乃可攻之，宜桃核承气汤。桃仁12克（去皮尖），大黄9克—12克，桂枝6克（去皮），炙甘草6克，芒硝6克。

上五味，以水七升，煮取二升半，去滓，内芒消，更上火，微沸下火，先食温服五合，日三服，當微利。

【词解】

[1]热结膀胱:膀胱在此代指下焦部位。热结膀胱，指邪热与瘀血结于下焦部位。

[2]如狂:指神志失常，似狂非狂。

[3]少腹急结:指下腹部拘急硬痛。

[4]先食:指饭前空腹之时。

【解析】

本条可分两段理解。第一段自“太阳病不解”至“下者愈”，指出蓄血证的形成及自愈的机转。“太阳病不解，热结膀胱”，既指出太阳蓄血证的病因，又明言其病机。所谓太阳病不解，指发热恶寒头痛等表证尚未解除。热结膀胱者，指邪气不能从外解而化热入里，与血结于下焦。热在血分，扰乱心神，而见躁动不安，如狂非狂。由于血热初结，血结不坚不深，病证尚浅，所以有瘀血自下，邪热随瘀而去，病证自愈的机转出现。

第二段自“其外不解者”至“宜桃核承气汤”，指出蓄血证不能自愈的症状及其治疗方法。太阳蓄血证，由表邪内传形成，而且表里同病。桃仁承气汤证血结轻浅，治疗当遵循先表后里的原则。表证未解者，先行解表，待表证解而蓄血证不除，再予治里。“少腹急结”，指小腹疼痛，胀满，拘急不舒，甚至硬痛拒按，此为瘀热互结于下焦，气血凝滞不通所致，可用桃核承气汤治疗。本条桃核承气汤证的症状，只提到如狂和少腹急结，意在强调热在血分，气血不通，瘀结下焦， 上扰心神的病机特点。

桃核承气汤与调胃承气汤均用了大黄、芒硝、炙甘草，但桃核承气汤中芒硝用量仅为调胃承气汤中芒硝用量的四分之一，而且加入了桃仁与桂枝。因此，调胃承气汤主要功能为泻热通便，桃核承气汤以泻血热，散血结为主，重在活血祛瘀，二方作用侧重点不同。

【方义】

桃核承气汤由桃仁、桂枝、大黄、芒硝、炙甘草五药组成。方中桃仁活血化瘀为主药;桂枝温通经脉，辛散血结，助桃仁活血;大黄苦寒清泻热邪，祛瘀生新;芒硝咸寒，软坚散结;炙甘草调和诸药，诸药合用为泻热逐瘀轻剂。本方应在空腹时服用，因本证病位在下焦，先服药后进食，有利于药达病所。 关于本方的煎服法，有三点需要注意:一是先煎诸药，后下芒硝;二是饭前服用，即所谓“先食温服”;三是每次五合，每日三次，其每次服用量仅为每次煎出量的五分之一，可谓是小量服用。

【临证要点】

主症： 少腹急结，小便自利，其人如狂，或发热，以午后或夜间为甚，舌红苔黄或有瘀斑，脉沉涩。

病机：血热互结于下焦。

治法：泻下瘀热。方用桃核承气汤。

编辑：冉茂雅

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