秒“懂”系列| 膈肌活动度评估知多少

膈肌是重要的呼吸肌，肺总吸气量的80%由膈肌负担，膈肌受损会严重影响通气和氧气输送[1]。临床麻醉工作中，常用的肌间沟臂丛神经阻滞、前路肩胛上神经阻滞、颈浅丛 神经阻滞都有可能由于膈神经被阻滞导致同侧的膈肌活动度下降，进而呼吸功能储备减少而引起呼吸困难。为了实时、高效地明确同侧膈肌是否麻痹，我们应该掌握床旁超声对膈肌活动度的快速评估 。

近10 年，床旁超声作为一种快速、简便、准确的膈肌功能评估方法，越来越受到重视[2]。特别是处在呼吸崩溃边缘的患者，他们大多是COPD、肺心病、呼吸窘迫综合征等慢性肺部疾病患者，仅一侧膈神经，甚至是副膈神经被阻滞，膈肌活动度下降，就可能成为压垮患者呼吸代偿功能的最后一根稻草。为了明确患者在实施神经阻滞后有无对呼吸造成不良影响，我们可通过超声对膈肌进行扫查并作出初步判断[2]。床旁超声评估膈肌活动度，集快速、高效、无创等优点于一身，是麻醉医生必备的法宝，是患者呼吸评估的重要组成 。

01

正常膈肌在呼吸运动中的作用

正常胸腔内为负压，随着吸气动作启动，膈肌下降，胸腔内负压增大，外界空气进入肺内；呼气时，由于呼吸肌的主动收缩（主要是膈肌），胸腔内由负压变成正压，气体呼出。当膈肌麻痹时，用力呼吸时膈肌会随胸腔内正负压力转换而产生明显的矛盾运动（吸气上升呼气下降），同时平静呼吸时膈肌顶部上抬，进步一影响肺功能。 患者的体位也影响膈肌的位置和活动，相同潮气量下平卧位时膈肌移动度最大 。有研究证实，超声于患者平卧位评估膈肌功能时具有可重复性高、左右两侧及整体差异等优势[3]。

02

膈肌活动度评估方法

1.M型超声法

①体位及超声探头摆放：选取频率为 3.5～5.0 MHz 的超声探头置于腋前线和锁骨中线间低位肋骨下缘[4]，稍微向上向深部倾斜，标志点指向外下方，同时向内侧、头侧、背侧移动使 膈肌后1/3显像 ， Ｍ型超声能提供膈肌的运动模式，可量化膈肌的正常和异常运动，容易发现膈肌的矛盾运动。

②借助肝脏，能获取很好的成像，在肝脏的顶部，即为超声图像的深面，能捕获到我们的膈肌超声图像，为一条连续的高亮的弧线。

③在M型模式下，可见膈肌活动成一条上下波动的正弦线，测量该弦线的最高点与最低点的距离，即为右侧的膈肌活动度。左侧同理（tips:左侧需要借助脾脏，由于脾脏较肝脏小得多，且位置被肋骨遮挡，更加需要耐心测量[5]。

④与麻醉前比较,膈肌移动度降低≤25%为膈肌功能正常,25%＜膈肌移力度降低＜75%为膈肌部分麻痹,膈肌移动度降低75%、膈肌无运动或矛盾运动为膈肌完全麻痹 [6]。

2.B型超声法 （ ＡＢＣＤＥ 法 ）

①体位及超声探头摆放：将 10~15MHz 线阵探头放置于乳头下腋前线（Anterior axillary line）8、9肋间水平，观察到两肋骨之间可辨识的标志（胸膜线-膈肌-腹膜线），呼吸（Breathing）时膈肌上方的胸膜运动，将超声探头沿腋前线向尾端（Caudal）下移至能看到膈肌（Diaphragm）增厚，并依此进行评估（Evolution）。

② 计算膈肌厚度比率 [(吸气时膈肌厚度－呼气时膈肌厚度)/吸气时膈肌厚度×100%] ，可以反映膈肌做功。

③有 研究报道，呼气末膈肌厚度＜0.2cm为膈肌萎缩，膈肌厚度变化小于20%为膈肌瘫痪[7]。

④由于超声提供的是膈肌的二维图像，膈肌在超声图像上显示为两条高回声线（腹膜和壁层胸膜）之间的低回声膈肌，位于肋间肌深层，测量两条高回声线之间的距离即为膈肌厚度，通常测量 ３张不同图像 的膈肌厚度 取平均值 。

03

实战应用

患者78岁女性，156cm，74kg。因“车祸伤至右侧锁骨中段骨折2天”入院，拟行右侧锁骨骨折切开复位内固定术。患者既往30年吸烟史，COPD病史。入院时动脉血气分析提示：PO2 68 mmhg，PCO2 50 mmhg，SPO2 93%。

该患者肺部情况欠佳，如果使用经典的神经阻滞下完成手术，有因膈神经被阻滞发生膈肌活动度下降造成呼吸困难的风险。 如果在全麻下完成手术，术后有发生拔管困难风险。 该病例，我们使用不影响膈肌活动度的CFPB+SCNB的阻滞方案【往期作品：】，术前膈肌活动度（深呼吸状态下）为4.34cm，阻滞实施30min后测量值为4.30cm ，提示膈肌功能正常。

阻滞前膈肌活动度

阻滞20min膈肌活动度

04

总结

• 床旁超声检查膈肌活动度是一项简单便利、准确可靠的技术。只需要掌握超声手法，非常容易获知其图像及进行功能评估。

• 测量膈肌活动度，可以有效地评估肺脏情况，具有一定的临床意义。有文献报道，一侧膈神经被阻滞，同侧膈肌活动度下降明显，大约给患者肺活量带来大约30%的降幅 [8] 。

• 超声下评估膈肌功能的方法主要有两种：一是B型超声模式下测量膈肌的厚度测量膈肌厚度变异率，二是M型超声模式下测量膈肌活动度。

• 不同部位膈肌运动幅度不同，检查时应先用Ｂ型超声模式选择运动幅度最大的膈肌，再转用Ｍ型超声模式测量，Ｍ型超声测量移动度时应保持探头位置不变。

• ABCDE法测量膈肌移动度方面只能主观对比双侧变化，没有将膈肌移动度量化，该方法仅限于有自主呼吸的患者。

床旁超声测量膈肌活动度是一种快速、高效、无创的评估方法，在临床上有很多应用的场景：胸科手术麻醉前后对比、气管插管脱机前的评估、进行有可能影响到肺活量的操作前后的评估、疼痛信号指示[9]等等。当然测量过程也须患者的充分配合，才能帮助我们做出正确的临床决定，希望大家可以积极利用床旁超声给我们的患者保驾护航。

作者简介

参考文献

[1]PooleDC,SextonWL,FarkasGA,etal.Diaphragm structure and Function in health and disease[J].Med Sci Sports Exerc,1997,29(6):738-754.

[2]赵帅,陈云秋,张文妍,等. 床旁超声评估呼吸系统疾病膈肌功能的研究进展.中华结核和呼吸杂志,2022，45(09) : 947-950.

[3]Houston JG, Angus RM, Cowan MD, McMillan NC, Thomson NC. Ultrasound assessment of normal hemidiaphragmatic movement: relation to inspiratory volume. Thorax. 1994 May;49(5):500-3.

[4]Tuinman P R, Jonkman A H, Dres M, et al. Respiratory muscle ultrasonography: methodology, basic and advanced principles and clinical applications in ICU and ED patients-a narrative review[J]. Intensive Care Med, 2020,46(4):594-605

[5]高宇晨, 崔旭蕾, 王越夫, 等. 超声评估膈肌在临床麻醉中的应用进展[J]. 临床麻醉学杂志, 2019,35(6):600-603.

[5]Petrar S D, Seltenrich M E, Head S J, et al. Hemidiaphragmatic Paralysis Following Ultrasound-Guided Supraclavicular Versus Infraclavicular Brachial Plexus Blockade: A Randomized Clinical Trial[J]. Regional Anesthesia & Pain Medicine, 2015,40(2):133-138.

[6]Petrar, SD, Seltenrich, ME, Head, SJ, et al. Hemidiaphragmatic paralysis following ultrasound-guided supraclavicular versus infraclavicular brachial plexus blockade: a randomized clinical trial. REGION ANESTH PAIN M. 2015; 40 (2): 133-8.

[7]McCool FD,Tzelepis GE.Dysfunction of the diaphragm[J].N Engl J Med,2012,366(10):932-942.

[8]J ules Elysee K,Reid SC,Kahn RL,et al.Prolonged diaphragm dysfunction after inter scalenebrachial plexus block and shoulder surgery:a prospective observational pilot study [J].Br J Anaesth,2014,112(5):950-951.

[9]Lentz, B, Kharasch, S, Goldsmith, AJ, et al. Diaphragmatic Excursion as a Novel Objective Measure of Serratus Anterior Plane Block Efficacy: A Case Series. Clin Pract Cases Emerg Med. 2022; 6 Clin Pract Cases Emerg Med.

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