少见的粪肠球菌致脑膜炎病例分享

作者 | 黄赛林

单位 | 广东三九脑科医院检验科

前 言

肠球菌为需氧或兼性厌氧革兰阳性球菌，属于条件致病菌。它作为人类或动物胃肠道的正常菌群之一，有助于消化及其肠道代谢，但是出现菌群异位或宿主免疫力低下时，可能会引发泌尿道感染、菌血症和心内膜炎等临床疾病，已成为医院获得性感染的重要病原菌。对临床致病菌主要为粪肠球菌和屎肠球菌，其余为鹑鸡肠球菌、铅黄肠球菌和其他肠球菌等。

肠球菌脑膜炎是一种不常见的疾病，在健康成人中很少引起脑膜炎，大多为医院获得性脑膜炎，并且基本为屎肠球菌感染，而社区获得性肠球菌脑膜炎罕见，现分享一例粪肠球菌致脑膜炎病例。

案例经过

患者，男，59岁，因“头痛发热10余天。”于2023-11-30入院。

病例特点：中年男性，急性病程，无高血压、糖尿病、冠心病史。头痛10余天前吹风受凉后出现头痛，呈阵发性发作，双颞侧为主，呈搏动样头痛，间歇性发热，体温38.7度，头痛剧烈时均有发热，恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无视物不清、肢体抽搐，无肢体乏力、麻木等表现。后至当地医院就诊，行头颅CT平扫：未见明显异常。服药“布洛芬”等药止痛，予“头孢唑肟”抗感染治疗，患者头痛发热仍反复发作，剧痛难忍，夜间经常头痛痛醒。现为进一步治疗，至我院门诊就诊，门诊拟“头痛查因”收治入院。

入院后完善相关辅助检查等，生化免疫传染病等常规血液检查未见明显异常。血常规：白细胞（WBC）：12.4×109/L↑，中性粒细胞比值（NEUT%）：84.6%↑，降钙素原测定（PCT）：0.16ng/mL↑；血沉（ESR）：65mm/h↑；超敏C反应蛋白（HsCRP）；82.28mg/L↑。会诊结合患者症状、体征及辅助检查，考虑诊断为：颅内感染。予完善腰椎穿刺术进一步明确诊断，必要时完善脑脊液病原体二代测序，暂予头孢曲松抗感染治疗。

12-1下午临床进行了腰穿采集脑脊液，无色透明脑脊液流出，测初压320mmH2O，送检后临床当即打电话说颅内高压要我们排除一下隐球菌，我们微生物组接到脑脊液标本后先常规接种增菌营养肉汤后进行培养，马上进行隐球菌荚膜抗原试验检测为阴性，墨汁染色及革兰染色未发现，考虑微生物标本量不多，等脑脊液常规计数和脑脊液生化结果决定再优先进行哪个检验项目。一个小时后，脑脊液常规计数和脑脊液生化结果已出。（如下图1，图2）。

图1 脑脊液常规计数结果，分类结果为瑞吉染色后报告

图2 脑脊液生化指标结果

和临床沟通后说可以排除隐球菌性脑膜炎的可能，但是目前病原菌方向不明确，无色透明脑脊液，常规细菌培养已经进行了，考虑到细胞数不高，革兰染色未见细菌，临床抗生素已经用上了，脑脊液标本量不足，那剩余标本优先进行结核基因检测，排除是否结核菌的可能（结核PCR阴性）。

意想不到的是第二天上班后观察脑脊液增菌营养肉汤明显浑浊，于是及时盲转。甩片染色增菌营养肉汤是阳性球菌，当时很诧异，难道是细菌性脑膜炎？是不是进行腰穿时的污染？

我赶紧找脑脊液细胞学瑞吉染色片子先看一下，初步印象淋巴细胞为主，不是以中性粒为主的表现，但发现有疑似细菌视野，为胞外菌（图3）（我们脑脊液细胞学采用分级报告，先是报告常规计数结果，然后再瑞吉染色进行形态学分类镜检，12-1下午只出了常规计数结果，恰好第二天周末细胞学组未上班）。

图3 瑞吉染色细胞外疑似细菌视野

当时怀疑这个形态像肺炎链球菌？毕竟社区获得性脑膜炎肺炎链球菌比较常见，但是考虑瑞吉染色和革兰染色对细菌形态还是有差异，因此不好进一步判断，且脑脊液细胞学以淋巴细胞为主，当时腰穿脑脊液也不是化脓性改变，查阅临床已经使用了头孢菌素类药物，如果真是链球菌感染，该类抗生素也是有效果的。所以我想还是等隔天菌落生长后再进行判断。结果24h平板菌落形态呈中等大小、凸起的灰白色疑似表皮葡萄球菌（图4），难道是污染？菌落形态确实不好进行判别，因此上机进行检测。

图4 24h血平板菌落形态

第二天鉴定结果出乎我的意料：粪肠球菌，一下整得我不自信了，这个结果可信吗？

案例分析

那现在我们来分析一下这个结果到底可信吗？

我们知道肠球菌属较少引起中枢神经系统感染，主要发生在神经外科术后和新生儿患者中，我院既往病例也基本是神经外科术后医院获得性感染患者，通常发生在接受过神经外科介入操作的情况下，或有脑脊液分流、中枢神经系统创伤、脑脊液漏等情况下，而社区获得性脑膜炎大多为免疫功能受损或基础疾病患者。

该患者为神经内科患者，无基础疾病，既往体健。于是决定和临床沟通，细胞学组重新复片，考虑部分细胞溶解，实际中性粒比例应该要高一些，也找到了几个有细菌的视野。

因此增加了我和临床沟通的信心，头孢类效果不好患者周末两天也没有明显改善，需要考虑肠球菌感染可能，对于肠球菌，氨基糖苷类（一般剂量或中剂量）、头孢菌素、克林霉素和甲氧苄啶/磺胺甲恶唑可显示体外活性，但临床上无效，根据药敏结果建议更改为氨苄西林。

临床根据药敏试验，改用氨苄西林2g q6h抗感染治疗。改用氨苄西林患者头痛发热较前好转，无发热。临床反馈外送脑脊液NGS结果同为粪肠球菌，病原学结果一致。

经一段时间治疗后12月13日复查腰椎穿复查脑脊液结果，肝功能、肾功能、降钙素原等检查未见明显异常；患者一般情况可，予安排出院，嘱患者出院后继续外院抗生素治疗，该病例随访3个月恢复良好。

总 结

无特异性的临床脑膜炎表现、无感染指向的影像学结果、不典型的脑脊液细胞学特点、发生率较低的病原学结果使肠球菌脑膜炎早期诊断更为困难，在社区获得性细菌性脑膜炎经验性抗菌药物如有选用万古霉素或氨苄西林可以覆盖肠球菌，但是不同肠球菌之间耐药性有所差异，并且存在临床一线用药天然耐药，使得肠球菌脑膜炎治疗存在一定难度，肠球菌所致感染的治疗依据肠球菌的敏感性不同而异，青霉素或氨苄西林仍是非耐药株的首选药物。

最后说一下案例心得，检验与临床沟通的重要性，我们发现什么报告什么，但是任何检验结果都必须基于临床背景。

临床实践工作需要有经验性判断，但是不能完全基于经验性，一切皆有可能。感染性疾病不能忽略任何一种病原菌的可能。

参考文献

[1] 胡必杰等译.哈里森感染病学.英文第3版中文第1版.

[2] 《桑福德抗微生物治疗指南（热病）（新译50版）》.

[3] 《2016年欧洲临床微生物和感染病学会急性细菌性脑膜炎诊治指南》

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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼