三尖瓣修复术新挑战：心脏起搏器植入与感染性心内膜炎风险

【CMT&CHTV 文献精粹】

导语：随着经导管三尖瓣缘对缘修复（T-TEER）技术的发展及广泛应用，其长期并发症的风险逐渐显现，尤其是心脏起搏器植入的可行性及装置相关的感染性心内膜炎（IE）问题。ESC官方期刊最新发表的一篇病例报告深入探讨了T-TEER术后患者面临的新挑战，对优化治疗方案和改善患者预后具有重要意义。

三尖瓣反流（TR）常与左心瓣膜病变共存，且与增加的心血管病死率和全因死亡率密切相关。在老年人群中，由于合并症和手术风险的增加，传统的三尖瓣手术治疗往往受到限制，经导管三尖瓣缘对缘修复（T-TEER）技术带来了希望。然而，作为一种相对较新的治疗方法，T-TEER的长期效果和并发症风险尚未完全明确。特别是在心脏起搏器植入的可行性以及与T-TEER装置相关的感染性心内膜炎（IE）风险方面，仍需要更多的临床数据和长期随访研究。

2024年4月，欧洲心脏病学会(ESC)官方期刊《European Heart Journal Case Reports》杂志发表了一篇题为《Two ‘firsts’ in a Patient with Tricuspid Valve Infective Endocarditis Following Edge-to-edge Repair: A Case Report》的病例报告，详细描述了一个经历了T-TEER手术后发展为三尖瓣IE患者的治疗过程和随后的临床结果，为临床理解T-TEER术后IE的潜在风险、诊断和治疗提供了新的洞见。

研究方法

本文是一项病例报告，旨在探讨T-TEER后心脏起搏器导线植入的可行性及T-TEER装置相关感染性心内膜炎的风险。研究对象为一名80岁男性患者，因重度TR反复住院治疗，但对最佳药物治疗反应差，手术风险高。患者先后接受了两次经导管二尖瓣缘对缘修复（M-TEER），但TR仍为重度。最终，患者接受了T-TEER治疗，使用两个XT TriClips™装置，成功将TR从重度降至轻至中度，并改善了生活质量。

研究结果

1）T-TEER术后短期疗效

结果显示，该患者在接受T-TEER治疗后，短期内即显示出疗效。其中，三尖瓣反流（TR）从手术前的大量级别（EROA 108 mm², 反流量 97 mL, VC 19 mm）成功降至轻至中度（EROA 20 mm², VC 4 mm）。此外，患者在术后30天的随访中，表现出了症状的缓解和生活质量（QoL）的提升，NYHA心功能分级从III级改善至I级，且外周水肿症状消失。上述结果表明，T-TEER技术在治疗重度TR患者中具有显著的短期疗效，尤其是在那些手术风险高的患者群体中。

2）心脏起搏器导线植入的可行性

在T-TEER术后5个月，患者因症状性心动过缓接受了心脏起搏器导线植入。该手术在经食道超声心动图（TOE）指导下完成，选择了在前后瓣叶之间的侧路进行导线植入，成功避免了对之前植入的TriClips™装置的影响，并且未加重残余的TR。这一发现证实了在T-TEER后进行心脏起搏器导线植入的可行性，为临床提供了新的治疗策略，尤其是对于那些需要心脏起搏而又有T-TEER治疗史的患者。

3）长期风险：设备相关感染性心内膜炎

尽管T-TEER术后短期疗效显著，但本研究也揭示了长期风险的存在。患者在T-TEER术后两年出现设备相关的三尖瓣IE，这是首次报道的此类并发症。血培养证实为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染。这一事件强调了在T-TEER后，患者可能面临的长期感染风险，提示临床医生需要对这部分患者进行更为密切的长期随访和管理。

4）栓塞性并发症与预后

该患者最终因为栓塞性脑卒中和多器官衰竭去世。栓塞性脑卒中是由于感染性心内膜炎导致的心脏赘生物通过房间隔缺损（ASD）引起的。这一严重并发症的发生，进一步凸显了T-TEER后患者管理的复杂性，以及在面对系统性感染时，需要考虑到设备相关IE的可能性。

总结讨论

本文首次报道了T-TEER后心脏起搏器导线植入的可行性，并强调了在系统性感染不明的情况下，应考虑设备相关三尖瓣IE的可能性。作者通过详细的病例分析，为临床医生提供了宝贵的治疗经验和风险评估参考。未来研究需要进一步探讨T-TEER后IE的发病机制、常见病原体和治疗结果，以优化治疗方案，改善患者预后。

参考文献：

Patrascu A, Binder D, Al Farwan et al. Two 'firsts' in a patient with tricuspid valve infective endocarditis following edge-to-edge repair: a case report[J]. Eur Heart J Case Rep. 2024;8(4):ytae181. Published 2024 Apr 17. doi:10.1093/ehjcr/ytae181

编辑：多鱼

二审：清扬

三审：碧泉

排版：半夏

封面图源：Pexels