瓣例秀 VOL.11丨新疆医科大学第一附属医院：重度钙化二叶式瓣并重度AS一例

引语：为了进一步推动瓣膜介入诊疗的体系化、规范化和标准化，助力推动学科发展，展示各医疗单位的专业水平，瓣膜中心将在《瓣例秀》栏目基础上启动《心脏瓣膜病介入病例集》，从《瓣例秀》投稿中选出最具教学意义的病例进行汇编。欢迎各瓣膜中心参建单位投稿！

本期《瓣例秀》来自新疆医科大学第一附属医院心脏瓣膜病介入中心团队，分享一例重度钙化二叶式瓣并重度AS患者的诊治经过。

PART1：病例概况

• 患者高龄，基础疾病复杂，手术风险大

• 二叶瓣，钙化严重，融合脊钙化病变凸出，窦部破裂、损伤风险高

• 左冠开口低，有冠脉阻塞风险，经典保护措施保护

• 严谨的术前MDT讨论，各科室合作为手术保驾护航

• 患者依从性高，规律复查

PART2：病例分享

一、基本信息

张某某，男性，74岁，身高：165cm 体重：75Kg, BMI:28

1.主诉：间断胸闷气短5年余，加重3天

2.现病史：5年前始出现胸闷，活动后加重，休息后好转， 2022年1月、5月在外院共植入支架2枚，近3天出现胸闷、气短加重，伴有乏力，外院超声提示：二叶式主动脉瓣并主动脉瓣狭窄(重度)，主动脉瓣关闭不全(轻度)，左心偏大,左室心肌肥厚，二尖瓣关闭不全(轻-中度) ，中度肺动脉压增高，为进一步治疗转至我院。

3.体格检查：体温36.2°C，血压137/79mmHg,呼吸21次/分，心脏浊音界扩大，心律齐，心率79次/分，胸骨左缘2、3肋间可闻及响亮的收缩期喷射样杂音，未触及震颤，未闻及奔马律，呼吸音稍粗，双下肺可闻及少量啰音，腹平软，无压痛、反跳痛，神经系统查体未见明显阳性体征。

4.既往史：

• 高血压病史25年，规律用药，血压控制在130/75mmHg左右

• 糖尿病病史10年，血糖控制：空腹5-7mmol/L，餐后血糖控制不详

• 慢性肾衰竭-氮质血症期病史10年，未透析

• 冠心病病史5年

• 腔隙性脑梗病史3年

二、入院诊断：心脏瓣膜病

重度主动脉瓣狭窄（二叶式）、二尖瓣关闭不全（轻度）、轻度主动脉瓣关闭不全、心功能III级、冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛、冠状动脉支架植入术后状态、高血压病3级（极高危）、2型糖尿病、慢性肾衰竭-氮质血症期

治疗策略：

药物改善临床症状，调节心脏功能

调节血压、血糖及肾功能

进一步完善检查评估主动脉窦部结构及瓣膜形态，为决定术式提供依据

三、术前超声、CT

1.心术前电图

2.实验室检查

血Rt、肝肾功、电解质

Nt-proBNP、炎症因子、血气分析

3.超声心动图（入科后）

二叶式主动脉瓣，主动脉瓣狭窄（重度），瓣口面积 0.4cm² ，主动脉瓣平均压差 75mmHg，最大跨瓣压差121mmHg
主动脉瓣关闭不全（轻度）；二尖瓣关闭不全（轻度）；左室舒张末期内径：59；LVEF：54.63%，肺动脉压：55mmHg

心脏超声表现——左室长轴

心脏超声表现——左室短轴

心脏超声表现——心尖四腔心

连续方程法评估有效瓣口面积LVOT和通过主动脉瓣口的血流量是相等

AVA = CSALVOT×VTILVOT/VTIAV

=πr²×VTILVOT/VTIAV

心脏超声表现

4.心脏CT

4.1 瓣环和流出道

主动脉瓣类型: L-R type1 二叶瓣；钙化等级: 1209mm3；左室流出道面积: 615.4 mm2；

瓣环面积: 606.5 mm2；

4.2 冠脉高度和瓣膜长度 / 透视角度

STJ直径及高度: 34.2 x 18.3mm；Sinus of Valsalva: R35.9 x L33.7 x N37.7 mm；左冠开口高度: 13.2mm；右冠开口高度: 17.4mm；透视角度：RAO2 CAU14

4.3 血管入路

右侧:最小直径: 7.0；钙化(轻度/中度/重度/环形):中度

左侧:最小直径: 7.7；钙化(轻度/中度/重度/环形):中度

4.4 钙化评估

4.5 Circle method – 26mm

四、MDT术前讨论

1.手术策略选择

• STS 评分＞8分

• 年龄（74岁）

• 基础病（冠心病，高血压，2型糖尿病，慢性肾衰竭-肾衰竭期）

• 告知患者及家属行外科换瓣手术、免缝合外科瓣膜及TAVR治疗的风险及获益，结合患者及家属意愿，拟定行TAVR介入治疗

2.MDT讨论意见小结

临床医师意见：患者基础病繁多危重，针对其冠心病、心功能不全，予以抗板、降低心脏容量负荷、抑制心脏重构、调节血压、改善冠脉微循环等药物治疗，针对其肾功能不全，予以肾脏一体化药物治疗，术前水化，降低肾脏损伤风险，针对糖尿病，监测血糖，术前控制血糖波动平稳，充分告知手术方案及风险，签署知情文书；

超声医师意见：患者瓣膜病变复杂，钙化严重，且有凸出的融合脊，在预扩张需谨慎，防止窦部损伤、破裂，需有心脏辅助装置备用，如有循环崩溃需及时予以辅助循环支持；

影像医师意见：患者CTA提示钙化较重，主动脉弓部、腹主动脉及髂总动脉均有不同程度钙化，操作时当心输送系统导致钙化脱落及血管损伤，患者弓部角度尚可，过弓时可备用圈套器；左冠开口较低，建议左冠保护；

麻醉科医师意见：据患者病史信息及辅助检查结果，患者在ASA危险分层中属于III-IV级，围术期死亡风险高，麻醉知情谈话时告知相关风险，术中全程严密监护患者生命体征，起搏器高频起搏时间建议不超过30S/次；

心外科医师意见：患者换瓣手术指征明确，病情危重，且合并糖尿病、终末期肾病，外科手术风险极大，结合患者家属意愿，行TAVR治疗是合理的，但患者瓣膜病变危重，有窦部破裂风险，心外科医师全程跟台，随时准备上台行外科手术补救；

重症医师意见：该患者属于TAVR高危患者，因存在终末期肾病，根据术中造影剂使用情况，酌情术后予以床旁透析治疗；患者左冠脉开口低，有冠脉阻塞风险，术后重症监护时需动态监测患者心电图及心肌酶学变化，及时调整治疗；

3.最终手术策略：

• 常规右侧股动脉14F eSheath入路

• 23mm球囊预扩，评估瓣膜尺寸选择

• 26mm减容积，目标定位90/10释放

五、手术过程

全麻，使用 23 mm球囊预扩，置入 26 mm Sapien 3，球囊减容积 -1ml

预扩张时起搏频率180 bpm，置入时起搏频率180 bpm

缝合器使用数量Proglide x 2，造影剂使用量：115ml

1.冠脉造影报告/影像：

LM（-），LAD近段弥漫性钙化，伴30%局限性狭窄，D（-），TIMI血流（3）级；LCX、OM（-），TIMI（3）级；RCA（-），TIMI（3）级。为保护左冠脉，在Guidezilla导管的支持下放置Resolute（3.5*26mm）支架至 左主干近段预置未释放。

跨瓣 & 23mm 球囊预扩

commander系统 跨弓 瓣膜定位

26mm -1cc 最终影像

反流类型 (瓣周/中央): 瓣周

反流程度 (重度/中度/轻度/微量/无): 微量

LCA & RCA开口: 良好

瓣膜释放后流入/流出比例 = 0 : 100

术后跨瓣压差：9mmHg

无外周血管损伤、无窦部损伤

六、术后复查

无新发束支传导阻滞，无高度房室传导阻滞，较术前无明显冠脉缺血样改变

术后生命体征变化

• 自主心律

• 体温：36.6°C，心率66次/分，呼吸机频率12次/分，有创血压99/67mmHg

• 术后4h神智清醒，拔除气管插管

• 心脏彩超（术后）有效瓣口面积1.1cm2 ；最大跨瓣压差17mmHg；轻度瓣周漏；EF：57.05%

• 心脏彩超（术后1月）有效瓣口面积1.2cm2 ；平均跨瓣压差12mmHg；轻度瓣周漏；EF：63.08%；左室舒末：55

• 心脏彩超（术后3月）有效瓣口面积1.35cm2 ；平均跨瓣压差10mmHg；轻度瓣周漏；EF：61.09%

• 心脏彩超（术后11月）有效瓣口面积2.07cm2；平均跨瓣压差14.6mmHg；轻度瓣周漏；EF：62.95%；左室舒末：47；胸闷气短较术前明显缓解，耐受一般体力活动

PART3：笔者小结

• type1型二叶瓣，钙化重度且融合脊有钙化分布，属于破裂风险较高的类型。针对此病例团队选用球扩瓣，强径向支撑力能够实现对钙化的有效推挤，结合细致的术前评估和充分的术前讨论，选用适合患者的型号及策略；

• 患者冠脉较低，TAVR手术易造成冠脉阻塞并发症。团队针对病例特点，选用短瓣架，最大化保留TAVR术后的冠脉通路；

• 患者升主扩张50mm，通过球扩瓣输送系统的双重可调弯功能，术中瓣架顺利通过弓部及升主，保证术中血管的安全；

病例思考

1. TAVR手术复杂，需要多学科参与进行术前评估及准备，心内科、影像科、超声科、血管外科、麻醉科、护理科、康复团队等的通力合作，才能保证手术的安全进行；

2. 目前可用的THV中没有一种能够应对所有类型的挑战病例，所以对每一例患者的情况进行精准的术前评估十分重要，结合患者的个体解剖及合并症选取更适合的THV类型；

新疆医科大学心血管病中心是具有现代诊疗模式和国内一流诊疗设备的临床、教学、科研中心。拥有省部级重点实验室、新疆心血管病研究所、新疆心血管介入诊疗质控中心、新疆心血管介入诊疗培训基地。是新疆维吾尔自治区“十三五”重点学科（高峰学科-临床医学），是西北地区第一个获得心血管专业博士学位点的单位（1986年），是新疆首批博士后流动站，是新疆首批（2011年）获得卫生部国家临床重点专科项目的学科，是全国首批（2017年）获得国家心血管疑难病症诊治能力提升工程建设项目的中心，是全疆首批（2020年）自治区临床医学研究中心。

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