18世纪皇家海军医疗卫生工作缺陷：海军自由度，医生选拔制度不足

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经过政府、海军医疗人员等的探索和努力，皇家海军的医疗卫生保健工作在18 世纪取得了值得肯定的成绩，同时也通过各种方式影响了本国和别国的公共卫生改革和军队医疗实践。

但是，医疗卫生保健工作的改革并没有达到尽善尽美的程度。例如，管控加强导致海军自由度降低，医疗人员的选拔依旧存在问题。

海军的自由度降低

海军自由度的降低可以从两个角度来理解，一是作为下层服役人员，海军个体受到来自上级越来越多、越来越具体的管束;二是作为病人，伤病海军在疾病诊疗过程中话语权越来越少。

几乎所有的海军医生都在自己的著作中，强调了强化海军纪律和加强对海军管理的重要性，他们将这种做法作为成功实施所有预防疾病措施的前提条件。

的确，在18世纪的皇家海军中，定期打扫居住环境、定期清洁身体和更换衣物、定期修剪头发等都需要在海军军官的监督甚至强令下才能得到很好的贯彻和执行。对于今天的人们来说，这些做法早已习以为常，但 18 世纪的皇家海军却没有这种意识。

事实上，下层海军与军官之间的关系最初并不是等级分明。许多历史学家认为，因为生活的特殊性，以海为生的人组成了一个独特的群体。为了维持在船上的工作和生活，人们需要团队合作。

在这种团队合作中，商船船员与船东之间是雇佣关系，没有强烈的人身依附和压迫。受雇者相对自由，雇佣者没有也不会强制干涉船员的个人事务。许多普通海军甚至海军军官其实都来自商船，所以他们自然而然地将商船上相对平等的关系平移到了海军军舰上。

然而，自预防医学在海军中兴起之后，在改善皇家海军卫生医疗保障工作的过程中，军舰上相对模糊的上下级关系就变得清晰起来，以便层层推进各种预防疾病和保护海军健康的措施。

在崇尚自由的英国，18世纪的英国海军相对于普通人却变得越来越不自由，普通海军的所有个人活动包括进行身体锻炼、修剪头发、打扫床铺等都要严格遵守军官的指示。

《皇家海军管理条例》让军官的权力和普通海军的义务越来越明晰，却没有界定海军可以享有的保障个人利益的权力。海军中的纪律和秩序被海军官员甚至整个英国社会视为最为重要的准则，库克的航行就是最为鲜明的例子。

18 世纪70年代，库克率领船队对大洋洲进行了全面考察。由于该船队在整个探险过程中只有少量人员死于疾病，因此，船队实行的严密组织和家长式管理被视为维持秩序和健康的典范。

然而，政府加强海军军官的权力，让他们能够对普通海军实施的各项管束，并不是出于保护海军个人福利的考虑。

18 世纪的英国正处于剧烈的海外扩张时期，关注的焦点是如何迅速地从欧洲一隅迈向世界中心，政府以牺牲海军自由和海军中传统的平等氛围。实现强力控制下的海军整体健康水平的提高，最终是为了提高海军的整体战斗实力，取得海外战争的胜利。运

玛丽·费塞尔指出，18世纪末在医院接受训练的医生的诊断出现两种变化:一方面，病人被剥夺了对自己身体的解释权，因为他们对疾病的解释受到外科医生的质疑。医生更多地关注身体发出的疾病信号，而不是病人对于症状的描述。

另一方面，医生更喜欢在死后进行解剖学上的分析，病人成为解剖研究的对象，并在死后失去对自己身体的处置权。许多接受这种新的医院训练的外科医生后来都在海军中供职，他们延续并加强了这种诊断形式。

在大量的著作、文章和信件中，海军医生把自己视为海军生命健康的实践者和守护者。为了树立和维持这一角色的权威性，海军医生在医疗船、医院以及普通军舰上通过各种方式加强对海军的身体和行为的约束。

首先，舰队人员是否生病不是由病人自己决定，而是由海军医生给出判断。当海军医生观察到海军中有人可能患有疾病，他可以直接对此人进行检查，而不是等到此人来向他问诊。

同时，海军医生也掌握了判断海军军官的健康状况是否符合退役标准，以及普通海军是否符合服役标准的权力。其次，海军医生在分析疾病原因时，不再专注于病人的叙述。

大量的病人也不允许海军医生逐个聆听病人们对自己病情的描述，于是他们通过观察和解剖来寻找病因。最后，海军医生加强了对病人身体的控制，除了对死亡海军进行病理解剖，医学实验也是一个非常重要的方面。

海军医生让伤病员试用可能有效的治疗方法或者药物是海军中的常规做法，并且得到政府的明令支持，林德关于柠檬汁的实验更是举世闻名。

与海军医生在诊过程中权力的加强相伴随的是，作为病人的普通海军的自由度的降低，他们无权让医生聆听自己对疾病的详细描述，甚至无权决定死后自己身体的处置。

外科医生选拔程序的缺陷

在18世纪的英国，想要成为海军外科医生，应试者首先需要接受负责招募海军外科医生的委员会的询问，一般是有关应试者的背景和接受的训练等方面的问题。

如果委员会对该应试者的回答感到满意，他们会写一封信给伦敦的外科医生行会，要求其对应试者的外科手术能力进行测试。

该公司的前身是伦敦理发师外科医生行会，从都铎时代开始，伦敦理发师外科医生行会就获得了为海军、陆军和东印度公司外科医生颁发许可证的特权。

1799 年以前，这项测试是由格林威治医院的内科医生负责的，此后这项任务被转交给伤病局及其继任者。通过这两项测试之后，应试者就会得到许可证和委任状。

最后，根据应试者在这一过程中展现出的能力。他们会被任命为外科医生或者外科医生的助理，在检杏确认其药箱合格之后，他们就被派到不同规模的船上服役。

一直到18 世纪结束，海军外科医生的选拔都遵循着这套程序。大致看来，皇家海军招募外科医生的程序是比较完整的，既有对其背景和接受的训练的审查，也有对其内科和外科方面知识的考核。

看起来，用这一套程序遴选出的海军外科医生，应该是具有比较全面的医学知识的合格的人才。但是，如果细究这套程序，可以发现这种招慕海军外科医生的方式实际上是存在许多问题的。

首先，招募海军外科医生的程序中缺乏对于应试者学历的考查。负责招募海军外科医生的委员会在对应试者的背景和接受的训练进行询问之前，并未要求应试者出示相关的学历证明。

其次，对于应试者的实践操作能力缺乏充分考察。外科医生学会和格林威治医院的医生对应试者分别进行的外科知识和内科知识的测试，都是通过问答的方式进行。

不可否认，考官通过对应试者进行口头问答，可以一定程度上了解应试者对于基础的医学理论知识的掌握情况，这种测试方式有其存在的合理性。

但是，外科方面的截肢、止血、包扎等能力，是无法通过“提问-回答”的方式准确衡量的，解剖也不等于各个部位的名称，而是需要真正去打开一具尸体。况且，考试内容本身僵化，根本无益于对应试者进行实践知识方面的考查。

约翰·贝尔指出，应试者在考试前的一段时间，放弃对实际医学问题的钻研，将自己关在房间里，背诵一些教科书式的著作，记下问题和答案。但是应试者背诵的内容几乎不涉及外科医生职业日常职责的重要方面，以及需要依据经验进行的实践。

当在海军中服役几年后的外科医生再次接受这种测试时，这些外科医生依旧无法正确回答这些问题，这也从一个侧面说明考试内容完全是死记硬背，与实践无关。再次，考试形式主观性太强，考官的操作空间很大。

伤病局为了给海军医疗卫生保健工作输送可靠的人才，已经介入海军外科医生的选拔工作，但是选拔程序上的缺陷到18世纪结束依旧没有得到克服。这显然影响到了海军中最为重要的医务人员，即外科医生的数量和质量。

除了海军外科医生的选拔程序问题，海军医疗卫生保健工作中还有一个危害极大的缺陷，即医务人员的配备依旧不完整，到18世纪结束海军军舰上依旧看不到专业护理人员的影子。这并不是皇家海军所独有的问题，英国陆军也没有自己的护理队。

这是因为，到 19 世纪中叶，护士都没有形成真正的体系，缺手组织管理，在职业水平上并没有得到真正认可。护理人员对军队医疗服务的重要性在克里米亚战争中才得到充分认识，在南丁格尔等人的努力下，军队中的护理制度最终建立起来。

参考文献