平安健康险总精算师丁雯：主动健康管理是医疗险发展的长期趋势

每经记者：涂颖浩 每经编辑：张益铭

截至2023年，我国商业健康险市场保费规模为9035亿元，已成长为一个近万亿元级别的市场，但和发达国家市场相比，我国商业健康险仍处于发展初级阶段。从健康险产品结构格局看，医疗险对重疾险产生明显替代效应，市场潜力日渐凸显。

“医疗险跟重疾险不一样，重疾险需要控制发生率，但医疗险可以控制两个地方，一是通过人群筛选控制发生率，二是通过健康管理控制医疗成本。”近日，平安健康险总经理助理、总精算师丁雯在接受《每日经济新闻》记者专访时表示，医疗险确实应发挥一下健康管理的价值，基于强劲的市场需求，对高品质的医疗险市场前景较为看好。

与以往医疗险附加绿通、体检等服务形式不同，丁雯告诉记者，未来，主动健康管理将成为医疗险发展的长期趋势。比如，在家庭医生介入的基础上，与主动健康管理的服务联动起来，在真正意义上帮助用户管理好自身的健康。根据《健康保险管理办法》要求，健康管理服务成本不得超过净保费的20%。丁雯表示：“我们也在努力充分利用好这个服务的功能，提升服务价值。”

受访者供图

覆盖亚健康人群 发挥健康管理价值

据平安健康保险2022年发布的《企业健康指数白皮书》，近五年来成人慢性病患病率逐渐上升，糖尿病患者占比从9.7%上升到11.9%，高血压患者占比从25.2%上升到27.5%。在益普索《全球趋势洞察报告（2023）》中，86%的全球消费者已经意识到“我需要为自己的身体健康付出更多努力”。

以往，医疗险产品聚焦于健康体，随着医疗险创新产品的不断推出，让更多的非标准体人群也拥有了获得保障的机会。丁雯表示，以往的医疗险只保健康体一直被市场诟病。最近两年来，保险公司针对不同人群的需求，陆续推出了差异化的产品和服务，比如平安健康保险颐享易保医疗，通过简单健康告知、免体检的设计，实际上让一部分的亚健康人群也能快速投保，这是医疗险发展过程中的一大变化。

随着承保人群的不断扩容，医疗险的创新方向也从以往的“重保障”，逐步向“重服务”转变。“医疗险中不同人群的需求差异很大，健康人群对健康管理和医疗服务的需求都不迫切。”丁雯表示，以往医疗险产品中的“保险+服务”更多的是围绕就医的全流程中，如陪诊、陪护、绿通、二次诊疗等服务，这些服务相对轻量。

更多的亚健康人群、带病体则对健康管理有着刚性需求。在丁雯看来，通过动态健康监测预警服务，化被动为主动，随时守护及管理客户健康。比如实时动态监测体温、心率、血氧、血压等健康数据，解析消费者的健康状况、体征数据及运动、睡眠状态，为客户提供全面、高频、动态的健康评估服务。一旦出现异常指标，健康模型智能评估后将触发4级预警机制，结合客户的实际情况，会以电话、短信、企微通知等方式提醒客户本人或紧急联系人。这样的健康管理服务能够贯穿在保单生效的每一天，也更能体现医疗险的价值所在。

值得一提的是，2019年底实施的《健康保险管理办法》，将健康管理服务分摊成本上限提升至净保险费的20%，为“保险+健康管理服务”模式创新提供更大空间。丁雯在受访时透露，目前一些重服务的医疗险产品中，健康管理服务的成本已大大提升，可以充分利用好这个额度。

与健康管理融合 商业保险从“保疾病”到“保健康”

《“健康中国”战略背景下的健康保险与健康管理融合发展研究》报告（以下简称报告）显示，2022年我国卫生总费用约8.48万亿元，占GDP比重7%，较2021年增长12.24%，整体卫生支出压力较大。究其深层次原因，便是健康供给与健康需求之间存在不匹配。健康风险发生了变化，但是相应的医疗供给没有跟上。

报告认为，商业健康保险与健康管理进行融合，可以很好地应对健康风险变化，对慢病进行提前发现、提早干预、提早治疗，对慢病进行管理，降低慢病的后期医疗费用，从而满足群众多元的健康服务需求，降低总体医疗支出。

此外，商业保险与健康管理之间的联动有助于保险业从风险等量到风险减量，从“保疾病”到“保健康”的业务模式转型。保险公司向风险减量管理发展，主动干预和介入到整个风险管理的全链条过程中，有助于减少疾病发生率和医疗费用支出，从而形成客户和保险公司的双赢。

丁雯介绍称，基于2万元免赔额的产品设计、不包含门诊责任等产品设计，“保险+健康管理”的医疗险产品价格水平处于百万医疗险和高端医疗险之间。

近年来，囿于医疗滥用和个人就医的逆选择，高端医疗险被薅羊毛的现象极为普遍。随着赔付率高企、险企控费难，市面上一些高端医疗险产品通过涨费、限制门诊理赔、提高理赔门槛应对，消费者体验随之下降。在丁雯看来，不包含门诊责任的产品设计也是对人群的筛选方式：对于买门诊责任的客户，可能更关注的是便捷性，如在私立医院不用排队，但不可避免地会产生薅羊毛的问题；只选择住院责任的客户，更关注的是医疗险的价值，如能够在知名医院就医、享受全球医疗资源等。

丁雯还表示，发力“保险+健康管理”产品，符合平安集团的“医疗养老战略”。“从养老角度而言，不仅需要年金险，也通过跟医疗险的组合，更完善的考虑客户养老保障的需求，整合集团在医疗服务产业链上的资源，体现了平安在医疗养老领域发展的差异化。”在其看来，对于代理人而言，通过“保险+健康管理”医疗险与年金险的组合销售，也能更好地定位关注价值的客户。