明目张胆以假病人、假病情、假住院骗保，再现“三假”医院骗保案

明目张胆以假病人、假病情、假住院骗保，最近，山西某医院骗保一事经媒体曝光后，引起不小关注。

作者｜徐毓才

来源｜看医界（ID：vistamed）

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最近，山西某医院骗保一事经媒体曝光后，再一次引起不小的关注。类似事件之前央视也曾曝光沈阳骗保、太和骗保，当时曾经采取了非常严厉的处罚手段，并要求各级各类医疗机构开展了打击欺诈专项整治工作“回头看”，然而令人意想不到的是几次大的骗保事件后，如今竟然还有如此明目张胆的以假病人、假病情、假住院等低劣手段实施骗保的行为堂而皇之地存在，实在令人深思。

那么在“三假”案件形成的链条上到底粘附着多少蛀虫？为什么这种显而易见的欺诈骗保会明目张胆、大张旗鼓的存在，而且屡禁不止，原因到底是什么？作为步履维艰的医疗机构应该守住的底线到底在哪里？本文笔者就这么几个问题与大家聊聊。

明目张胆以假病人、假病情、假住院骗保

据媒体报道，山西这家涉嫌骗保的医院主要采取的手段就是“以免费接送、免费检查、免费治疗等名义诱导一些无病或轻症的农村五保老人住院治疗”，到了医院后，凭空出现了“心电图”“血液检测”“尿液分析”等多个并没有进行检查的检测项目，过程中存在虚增项目、“挂空床”等行为，涉嫌套取医保基金。

而为什么会有人主动“配合”呢？主要是被住院的人是农村五保老人，这些人住院不但不需要自己花钱，而且还能挣钱或得到实惠，比如：去“配合”人去医院就诊，住院不但有专车接送、免费吃饭，还可以免费体检，而且还能从医院领取米、面、油等礼物。

骗保链条上到底粘附着多少蛀虫？

当然，如果仅仅只是医院和五保老人之间的交易，恐怕很难成交，即使发生了，也绝对不会明目张胆、长期持续而且屡禁不止，因此此类行为一定是一个链条，而且会形成多方参与、共同受益的局面。

从多次曝光的案件看确实如此。

记者了解到，该医院主要通过各村的村干部、网格员和农村养老院院长寻找五保老人，拉人头可以领取一定报酬。养老院里五保户由院长通知去医院。而村里的五保老人，以前是大队通讯员联系五保户去医院，现在变成网格员负责联络，“每次去他们也有钱拿”。

而除了有钱拿，对于这些去了医院的五保老人，国家相关补助照样在，通常会被有关人员侵吞或据为己有或进了小集体的口袋。

要杜绝恐怕不能仅仅只是打击，需要反思医保福利制度

实际上针对这种骗保案件，有关部门一直保持着高压态势。

2020年打击欺诈骗保专项行动明确对于非公立医疗机构重点治理虚假结算、人证不符、诱导住院、无指征住院等行为。2021年重点治理不合理收费、串换项目（药品）、不规范诊疗、虚构服务和其它违规问题，即聚焦“假病人”“假病情”“假票据”等“三假”。也初步形成了基金监管“三个结合”和“五个常态化”，即点线面结合，推进飞行检查、专项整治和日常监管常态化，现场和非现场相结合，推动智能监控常态化，政府监管和社会监督相结合，推进社会监督（举报与曝光）常态化，定点医药机构“明目张胆”的骗保行为有所遏制，但骗保手段更趋隐蔽、更加专业，欺诈骗保和医疗腐败交织在一起，监管难度不断加大。

不久前，国家医保局等四部门联合印发了《关于开展2024年医疗保障基金飞行检查工作的通知》。《通知》针对定点医疗机构，提出重点查处五个方面，其中还特别提出要“回头看”，重点关注以前年度检查发现的问题是否仍然存在，是否整改到位。

多位业界人士认为，像某些医院这种拉人头假看病、假住院等骗保行为，由于组织化程度高，手段隐蔽，是医保监管中的难题。有专家认为，解决办法当完善医保基金监管，需要变“发现问题、事后处罚”为“监管关口前移、提前预警”；坚持传统监管方式和现代化监管方式相结合，充分利用已验证有效的大数据模型筛查分析苗头性、倾向性、趋势性问题；健全医保、公安、财政等部门的数据共享、线索互移、联查联办机制，强化联合惩戒，推动行业治理。

然而，之所以此类骗保会明目张胆屡禁不止，仅仅依靠打击恐怕不行，确值得更深入的分析。有专家在分析群众参保“积极性”下降的原因时提出一个观点就是医保制度的“泛福利化”。他说所谓医保的“泛福利化”，主要指的是医保制度对某些特殊群体的特别照顾。根据多地实地调查，群众反映最为强烈的是对低保户和贫困户在医保方面的特殊照顾。

他认为，从制度上说，医保制度、低保制度和脱贫制度，三者应该独立，不宜过多地捆绑在一起。特别是不能动不动就让医保制度来兜底。医保制度解决医疗问题，不可能包打天下。低保制度的基本逻辑，是通过给予低保户相应的补助，使他们达到国家规定的最低生活水平。既然低保户已经享受了低保制度给予的福利，那么，医保制度就不应该给他们特殊的照顾。而五保老人与低保户属于同一类，只不过五保比低保有过之而无不及。

那么我们是否可以从避免医保的“泛福利化”来思考这类骗保的解决之法？

医院运营困难但绝对不能做违法犯罪的骗保事

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，医保基金安全对实现公民医保权益具有根本性影响，“重拳”维护医保基金安全势在必行。

而作为使用医保基金的医疗机构应该成为医保基金规范使用的守门人。尽管当前因各种原因导致医疗机构生存困难，公立医院亏损面有扩大加深的趋势，民营医院更是困难重重，很多医院处于关停或半关停状态，即使看起来还一切正常的，情况也很不好。但不管有多困难，也绝对不能做违法犯罪的事，特别是不能想歪主意动歪心思，应该在专精特优上下功夫，所谓“专”，即专业、专注、专科、专病；所谓“精”，即技术上精益求精，对病人有足够吸引力、粘附性特别强；所谓“特”，即技术、管理、服务独特，有核心竞争力；所谓“优”，即始终走在行业或当地前列，成为最好最新的那一个。始终保持创新：日间手术、康养，住院日最短、花费最小、管理最科学、成本最低。否则，不是医院活不活的问题，而是相关人员还有没有人身自由的问题。（本文为《看医界》发布，转载须经授权，并在文章开头注明作者和来源。）