DRG/DIP 下护理工作的价值与挑战

自 2019 年试点至今，DRG/DIP 支付方式改革已历经 6 年。在这期间，业界对于其管理、运营、绩效等颇为关注，医生受到的影响也被广泛讨论，但护理人员在其中的角色和作用却较少被提及。

护理人员在工作中常常会面临疑惑，如“我们该做些什么呢”。某市级医院的护士长表示，护理工作直接带来的医疗收入远低于成本，DRG 要求控制成本，担心医院会裁减护理队伍。也有护士长认为，在成本压力下，医疗机构会倾向于用护士替代医生，护士的需求量将不减反增。同时，还有护士长抱怨，DRG 施行后，病人周转越来越快，护理工作量大大增加，甚至出现了护理质量隐患，一些护士因不堪重负而想离职。

在医疗安全与质量方面，护理人员在病案首页质量、再入院、不良事件发生等方面承担着重要作用。同时，在患者心理安慰和陪伴、健康教育、人文关怀、疼痛管理等方面也尽职尽责。表面看来，护理工作只是登个记、输个液，但若是护理工作出现短板，轻则患者不满、恢复缓慢，重则可能产生压疮跌倒等二次伤害，这些隐形的价值需要被看到。有医院护士表示，其护士长甚至能看出医生的医嘱对不对，还能发现不少漏填的操作。不少医院护理部开始尝试在 DRG/DIP 下建立病组护理管理路径，通过规范的护理工作，减少变异的产生，保障医疗质量的稳定性。

在成本方面，护理成本占住院成本比例不小。研究表明，护理成本超过住院成本的 1/3，在重症病房甚至会上升到 1/2。护理成本大致可分为人力成本和耗材费用。在 DRG、DIP 实施后，大多数医院并不会额外配置护理人员，但是护理工作量确实在增加。平均住院日缩短，意味着护士需要在更短的时间内完成所有的工作，同时还要负责更多患者的出入院手续和文书。科室的 CMI 值增加，意味着病房会收治更多拥有合并症和并发症的患者，护理难度也在增加。在这两重影响下，护理工作负荷上升，而每患者护理成本是在下降的。不过，成本下降或许会有其他风险，如护理质量下降、职业倦怠等。该不该调整人力，不应该出于医生和护士相互之间的取代来考虑，而是优先考虑流程优化，科学用好已有的人力，其次才是出于各自工作负荷，医护分开，评估各自的时长、工作强度和成本效益再决定。而护理的另一成本——耗材成本，相对而言比较好管控。DRG/DIP 下，药耗占比管理更严格，护理人员可以协助医生，降低可收费耗材使用和低值易耗品的使用，真正降低科室的成本。据报道，北京怀柔医院护理团队通过对肿瘤化疗患者的静脉输液耗材分级管理来提质增效，还对耗材进行登记和数据分析，减少浪费的同时也能评估不同耗材的效果。

在基金监管方面，医保监管是 DRG/DIP 实施的缰绳，护理人员掌管着科室记费划价的工作，是重要的守卫者。随着监管越来越严，收费记账的压力也越来越大。各地医院的医保飞检、自检都能查出不少收费问题，护士的重要性不言而喻。

护理工作的价值虽然大部分是无形价值，但却实实在在是同医生并驾齐驱的患者健康守护者。DRG/DIP 的实施，提质增效降本很重要，其核心不是缩减必要的成本，是减少浪费，是在医护成本、医疗质量与安全、医疗收入之间寻求平衡。DRG/DIP 改革的落地和实施，护理人员也是重要的参与者，她们细心、有依从性、对数据敏感、执行力强，是不可多得的助力，但她们也需要深入了解这项政策，才能发挥价值。