山航“7.30事件”调查报告发布

民航局发布了山航“7.30”事件的调查报告。报告共38页。我摘选了报告中的一些关键信息和大家分享，如有想看原文，文末有原文获取方式。

事件：2023 年 7 月 30 日（北京时间，下同），山东航空股份有限公 司B737-800/B-1273 号机执行 SC8856 南昌济南航班，在济南机场 19 号跑道着陆过程中偏出跑道，导致跑道 边灯和飞机受损，机上人员安全。

华东局 7 月 30 日接到事件信息报告后，立即成立调查组开展调查工作，民航局事故调查中心派员协助调查。

经调查，该事件是由于：

1、机组对夜间大雨天气运行风险管控能力不足，进近和着陆准备不充分，SOP 执行不到位；

2、飞机穿过决断高度以后，机长主要依靠 HUD 指示控制飞行，至 30 英尺跟丢HUD 指引未及时复飞；

3、30 英尺以下，机长视线尚未及时完全散开， 对飞机状态不清晰不掌握，导致飞机带左坡度（5.4 度）、左交叉 （7 度）和左侧滑惯性在着陆区中线左侧（约 9 米）接地（1.55G）；

4、接地后机长虽然立即持续蹬右满舵修正，但已无法制止飞机左偏趋势，飞机向左侧偏出跑道。调查还发现公司在飞行训练和技术管理、排班管理和机组派遣、政策宣贯和培训等方面存在不足， 当班机长视力检测结果（事发后检测）未达到 CCAR-67 部相关标准。

依据《民用航空器征候等级划分办法》（AC-395-AS-01）第 3.17“起飞或着陆中，冲出、偏出跑道或跑道外接地”，该事件构成一起机组责任原因运输航空严重征候。根据调查发现的问题，调查组对山航提出加强飞行员的理论学习和技能培训、加大监督检查力度、规范信息报告、加强重点 人员管控和完善排班管理等5条安全建议。

机组情况（节选）：

机组三人证件合格有效，资质、酒测及身体状况均满足要求， 飞行时间、飞行值勤期、休息期满足规章，执行航班前连续 144 小时内有 48 小时休息期，执行航班前有 10 小时休息期，非连续第五天飞行值勤，计划派遣日值勤期、累积值勤期、日飞行时间、 累积飞行时间均不超上限。机组自述未有疲劳因素影响。机组前一日晚上 22：48 在海口落地，23 点多抵达酒店，后外出就餐，凌晨一点多休息，当天 13：15 进场执行本次航班，本次 航班自海口经停南昌飞往济南。

1.1 飞行经过

2023 年 7 月 30 日，山航 B737-800/B-1273 飞机执行 SC8856 南昌-济南航班，济南机场使用 19 号跑道 ILS 进近（跑道磁航向 186 度），机长在左座担任 PF，一名副驾驶在右座担任 PM，另一 名副驾驶在中间座担任观察员。机组使用 HUD 进近，设定襟翼 30，起落架放下位，进近速度 148 节（Vref143 节）。

20:28:36，修正海压高度 864 英尺，自动驾驶断开。

20:28:39，修正海压高度 800 英尺，自动油门断开。

20:28:42，修正海压高度 768 英尺，塔台在无线电通信中通报：“SC8856，接地端 RVR1500 米，跑道中段到南段是大雨。” 副驾驶答复：“收到，SC8856。”机长说：“继续。”

20:28:42-20:29:24，飞机下降至决断高度，期间风向在 116-156 度间变化，风速在 12.5-20.5 节间变化，飞行数据正常， 航向道和下滑道未发现明显偏差。决断高度前副驾驶喊话“灯光 可见”，机载设备报“MINIMUM”，机长喊话“落地”。此后机长继续以参考 HUD 指引的方式盲降进近至无线电高度 100 英尺左右，期间飞机运动轨迹基本稳定在盲降下降剖面上，左 侧交叉角 3 度左右，飞机状态基本稳定。期间无线电高度 198 英尺时，副驾驶喊话“跑道可见”。

20:29:38，无线电高度 100 英尺，左方向舵踏板力开始增加， 风向 152 度，风速 21.5 节，空速 150.5 节，双发油门杆位置 49， 下降率 672 英尺/分钟，右坡度 2.988 度，仰角 3.691 度，航向道 和下滑道无明显偏差。

20:29:39，无线电高度 90 英尺，风向 150 度，风速 20 节， 在俯仰角和 N1 未明显改变的情况下，空速由 150.5 节减小至 142.5 节，下降率由 672 英尺/分钟增加至 736 英尺/分钟。

20:29:41，无线电高度 64 英尺，副驾驶提醒“复飞”（声音偏小，机长和观察员均反应未听到）。双发油门杆位置由 49 增加 至 60，空速 149 节，下降率 688 英尺/分钟，左方向舵踏板力增加 至 21.82 磅，此后保持在 20 磅左右直至接地，左坡度 2.11 度， 仰角 3.36 度，磁航向开始持续减小，左侧交叉角开始增大。

20:29:46，无线电高度 21 英尺时，航向道偏差和左坡度开始增大。接地前航向道偏差由左 0.02 增加至左 0.192，驾驶盘位置 在右 51.68 至左 34.8 间变化，左坡度由 2.1 度增加至 5.8 度。期间，在无线电高度 13 英尺时，副驾驶提醒“注意方向”。

20:29:49，飞机在距跑道入口端约500 米、跑道中线左侧约9 米处接地，空速 139 节，磁航向179 度，与19号跑道呈7 度左交叉角，左坡度 4.2 度，飞机仰角 5.273 度，油门杆收至慢车位， 发动机功率在下降过程中，此时双发N1 为 44.4 和 40.03，下降率416 英尺/分钟，垂直载荷1.554G，横向载荷由接地前的 0.032 增加至 0.078。

接地后机组持续向右蹬满舵，未能制止飞机向左偏移。2 秒后 左侧主轮在距离跑道入口端约 600 米处偏出跑道，随后在距离跑 道入口端约 645 米处偏出道肩进入土面区。

20:29:56，飞机左侧主轮在土面区行进约 220 米后回到道肩 上。3 秒后，地速 100.5 节，飞机左侧主轮重新回到跑道上。

20:30:01，地速 90 节，机组开始使用反推（此时飞机已回到跑道上）。20:30:02，自动刹车解除。

20:30:09，地速 63.5 节，机组开始收反推。

20:30:28，地速 27.5 节，机组使用 C 快速脱离道脱离跑道。

20:42:14，飞机滑入停机位，发动机关车。

21:01，机组报告塔台“刚才落地的时候，好像 19 号那边有点压到边灯了，要不检查一下。”

21:02，济南机场 19 号跑道停止使用，机场开始跑道抢修工 作。

22:13，跑道恢复正常使用。

事件导致 4 个跑道边灯损坏。自该机偏出跑道压坏边灯至跑道关闭约 31 分钟，期间有 5 架飞机落地，9 架飞机起飞，未造成其他航空器损伤等后果。跑道关闭期间空中复飞 1 架，备降 8 架， 地面等待 8 架。

1.11.1 航空器勘查情况

飞机左前轮轮毂外缘有豁口，损伤超标，轮毂轮轴处有玻璃碎屑。左外、左内主轮均存在多处扎伤、掉块，右外主轮存在扎伤，损伤超标。右内主轮侧壁割伤，未超标。左右主轮未发现滑 动摩擦过热的痕迹。在主起落架后侧、左后机身下部，存在多处 细小划痕。左水平安定面前缘存在 5 处不同程度划伤。

机身下部 第二部 VHF 天线存在一处掉漆和一处损伤。左主起落架上接线盒 存在凹坑。飞机外表面多处存在杂草，包括左发外涵、左发右反 推上部、左侧前缘襟翼、左侧后缘襟翼、左主起落架等，左侧主 轮舱存在大量杂草，右侧主轮舱无杂草。

1.11.2 跑道勘查情况

19 号跑道东侧道肩外土面区有轮迹，跑道中心线东侧有大面积泥块、草皮和边灯碎裂片等污染物，污染区域在距 19 号跑道端 645 米至 960 米的范围内。飞机左侧主轮轮迹从着陆区向跑道东侧 延伸，穿过跑道边线和道肩，进入土面区。

距 19 号跑道入口端约 600 米、PB10 号边灯南侧约 15 米处， 飞机左侧主轮轮迹与跑道东侧边线相交，此时飞机开始偏出跑道。距 19 号跑道入口端约 865 米处，飞机左侧主轮轮迹脱离土面区进 入道肩。

距 19 号跑道入口端约 645 米处,飞机左侧主轮进入东侧 土面区。距 19 号跑道入口端约 975 米、PB16 号边灯南侧约 30 米 处，飞机左侧主轮轮迹与跑道东侧边线相交，进入跑道区域。

土面区胎痕长度约 220 米，土面区内轮迹深度最深约 12 厘米， 距东侧道肩边缘最远处约 2.5 米，该机主轮距为 5.72 米，道肩宽 度为 7.5 米，右侧主轮越过跑道东侧边线进入道肩区域滑行。跑道边灯间距为 60 米，飞机左侧主轮在跑道东侧边线以外的区域移动了约 375 米。4 个跑道边灯碎裂。

1.15.5 公司对当班机长管理情况

2023 年 3 月 27 日，机长熟练检查评语为：

1）复飞程序混乱， 30 度襟翼收的晚，襟翼收好后，速度长低于 UP 位；

2）不能对于副驾驶的飞行提供有效及时的帮助；

3）不能及时发现襟翼不一致的故障。

飞行大队于当日作出暂停其责任机长的决定。

3 月 28 日， 飞行二大队将其纳入帮扶计划，3 月 29 日-4 月 4 日集中开展理论 学习。4 月 3 日飞行二大队干部就熟练检查中发现的问题进行面 谈。同时，机长本人也进行总结反思。5 月 9 日，机长通过飞行二大队组织的机长定期航线检查后，恢复责任机长资质，执行带队任务。

2.1 机组操作分析

2.1.1 下降和进近阶段

根据舱音分析和人员访谈情况，调查组发现机组未按照 SOP 要求完成进近准备，未完成进近简令和 HUD 检查单，未完成着陆性能评估，对于所需着陆距离不清楚，违反了公司《运行手册》 11.28 飞行实施章节“6.4 评估着陆性能”的规定和《机组标准操 作程序》正常程序章节“2.20 下降程序”的要求。

机长在自动驾驶仪断开后采用参考 HUD 指示的方式盲降进近， 进近过程中机组未按照 SOP 要求执行标准喊话，大量进近过程标准喊话缺失，经分析舱音并对比公司 SOP 程序发现，应有的进近阶段 29 项喊话中，机长和在座副驾驶共缺失或喊错标准喊话 19 项，错误率达 65.5%。

五边修正海压高度 768 英尺时，塔台依据最新发布的特殊天 气报告、前机报告等信息通报机组“跑道中段到南段是大雨”， 机组仍继续进近，违反了公司《运行手册》第 12.6 不利条件运行 3.5.6“在着陆机场存在大雨（含）以上降水条件时，禁止进近、 着陆”的规定。最终进近阶段，机长在决断高度时宣布“落地”，但此后因大雨影响视线所需目视参考未能完全建立，机长决定继续以跟随HUD 指引的方式继续着陆。

无线电高度 100 英尺时机组均未落实所需目视参考标准喊话， 不满足《所需目视参考》（OSB-2022-02）“机组应充分考虑机场 的灯光系统和可能影响建立所需目视参考的风险，明确在 DA/DH 或 MDA/MDH 和机场着陆标高 30 米（100 英尺）的‘所需目视参考’ 以及机组分工、偏差修正、复飞决断和标准喊话”的运行建议， 同时违反了公司《运行手册》第 11.28 飞行实施章节“1.16 标准 喊话”的规定。

2.1.2 着陆阶段

机长在未完全建立所需目视参考的情况下继续跟随 HUD 指引 着陆。机长在无线电高度 100 英尺左右开始蹬左舵修正（左舵力 由 1.5 磅增大到最大 21 磅，接地时左舵舵力为 16 磅），驾驶盘 操作幅度也较大（在左 31.8-右 51.68 之间变化），交叉角开始增 大（由之前的左交叉 3 度增大至近 8 度），左坡度也开始增大（最 大增至 5.8 度）。

机长操作量偏大，发现偏差晚，修正不及时， 在低高度跟丢 HUD 指引。HUD AⅢ模式虽然可以指引飞机直至接地， 但公司操作手册规定，HUD 作为主要参考只能使用到决断高度，而 如果需要参考 HUD 接地时，一旦失去 HUD 指示应立即复飞。机长 违反了公司相关规定，未及时复飞。

无线电高度 30 英尺以下，飞机航迹开始向左偏离，机长跟不 上 HUD 指引后才转为目视跑道，因高度低，视线尚未散开，仅能 看到跑道中线灯和左侧边灯，无法充分感知目视参考，对飞机状态不掌握，在已经偏左的情况下依然压左盘、蹬左舵，航向道偏 差在 3 秒内由 0.02 增加至 0.19，副驾驶喊话“注意方向”，机长 模糊地判断飞机在跑道上，向左侧偏移，但此时无线电高度仅约 10 英尺，机长存在保持飞机现有状态尽早接地然后再修正偏差的 心态，丧失复飞决断意识，未及时采取措施，导致飞机带有较大的左坡度、左交叉和向左侧滑的惯性（横向载荷由由接地前的 0.032 增加至 0.078）接地。

接地后机长虽然立即向右蹬满舵修正， 但已无法制止飞机左偏趋势，最终飞机向左侧偏出跑道。

2.1.3 滑行阶段

机组怀疑偏出跑道后，未及时向 ATC 通报相关信息，在滑行过程中多次打电话找领导沟通，存在侥幸心理，在飞机到机位后 下客期间下机检查，发现起落架存在杂草后仍犹豫再三，然后才 报告塔台，导致机场在 4 个边灯损坏、道面存在污染的情况下运 行 31 分钟，期间有 5 架飞机落地，9 架飞机起飞。

机长违反了公 司《运行手册》5.8 飞行组成员的岗位要求及职责替代“1.1 飞行 关键阶段执勤要求”以及“18.2 机长报告制度”的规定。

综上，机组未按照 SOP 要求完成进近准备，未完成进近简令 和 HUD 检查单，未进行着陆性能评估，没有严格执行标准操作程 序和标准喊话，违反公司大雨禁止落地规定未终止进近；着陆过 程中，机长偏差识别和修正能力弱，动作粗猛，在低高度跟丢 HUD 指引，违反 HUD 使用限制规定未及时复飞；注意力分配不当，未 及时目视跑道，对飞机状态不掌握，在已经偏左的情况下依然压左盘、蹬左舵，致使飞机带较大的左坡度、左交叉和向左侧滑的 惯性接地，虽立即蹬右满舵修正，但已无法制止飞机左偏趋势， 最终飞机向左偏出跑道。

4.安全建议

1：公司应加强飞行员的理论学习和技 能培训，包括与航行诸元监控相关的所有政策和程序（例如标准喊话），以及对飞机操作的技能提升，重点包括：机长职责、飞 行岗位核心胜任力、可预期的航行诸元偏差风险、威胁和差错管 理、HUD 运行操作等。

2：公司应加大监督检查力度，督促飞行人员严格落实飞行四阶段的工作要求，落实进近简令、标准喊话、标准操作程序等的监督检查。

3：公司应加强机组信息报告相关培训，确保在运行中出现冲出跑道、跑道外接地、偏出跑道等特殊情况 时，第一时间报告空中交通管制部门，最大程度降低对运行安全的影响。

4：公司应完善并严格落实“重点人” 管控制度，对存在风险的人员进行有效管控，依据个体实际情况，科学评估增加培训、训练和检查项目。

5：公司应完善排班机制，加强机组实力动态监控，密切关注飞行环境、机场特点、保障条件、不利天气，有效落实机组实力动态管控，提高飞行计划的编排质量，做 到机组实力和运行环境相匹配。