科普｜间歇性外斜视——飘忽不定的眼睛

在门诊经常会遇到家长带着孩子来检查眼睛，他们说孩子的眼睛很奇怪：跟他说话时，他有时候不看你，但是一眨眼的功夫又看着你了；还有些孩子跟面对面时眼睛都是正常的，但给他拍照，照片放大了，一只眼睛好像在看别的地方。这飘忽不定的眼睛令有些家长很焦虑，是注意力有问题、还是眼睛有问题？其实这些症状都可能是“间歇性外斜视”的表现。除了以上表现，间歇性外斜的有些患者还会有"强光下喜欢闭一只眼"、"复视"、"眼痛“等症状。

间歇性外斜视是一种常见类型的外斜视，在2~6岁儿童中的发病率大约为3%。其特点就是外斜视是间歇性发生的，斜视度随着控制力的变化而改变。当融合控制功能强时，眼位可以正位；而当注意力不集中、疲劳、强光下注视、看远物时，控制力减弱，出现眼球明显偏斜或偏斜增大。

目前还不清楚间歇性外斜视的确切病因，以下几种情况是发病的可能原因：1.眼眶的形状导致眼球位置趋于分开；2.屈光不正：比如近视、高度远视、双眼度数差别大等情况；3.眼部疾病或损伤：如先天性白内障造成看不清楚，或者角膜受伤后影响视力等；4.遗传因素：家族中有多个斜视患者等。

间歇性外斜视可能会造成以下不良后果：

1.双眼视功能障碍：双眼视功能在临床上分为三级：同时视、融合、立体视。 同时视是指双眼能同时看到一个东西, 也就是物体在双眼内的成像能同时被感知的功能。 融合是指大脑能整合来自双眼的物像，形成一个完整印象的能力，这是建立在同时视的基础上的。 立体视是双眼视觉的高级成分，由于左右眼看一个物体存在一定的角度差异，在两眼的视网膜上形成的物像也就存在差别，这称为“视差”，视差在视觉中枢可以产生远近距离或立体的感觉。3D电影拍摄时采用两个不同机位的摄影机拍摄也就是模拟了两眼的成像模式。斜视患者可能无法形成正常的双眼立体视觉，影响深度感知，看立体电影没有感觉。

2弱视：视力差，戴眼镜也达不到同龄人应有的视力。

3心理社交影响：斜视可能影响儿童的外观，造成社交障碍和自卑等心理异常。

4学习障碍：患者可能视疲劳、视物模糊或双眼视觉异常，产生阅读障碍，导致学业成绩下降。

间歇性外斜视的程度是不同的，部分可能会逐渐加重。其病情的进展主要体现在斜视度增加、控制力下降、立体视下降或出现眼间抑制，可以是其中一个方面，也可以多个方面。

1.斜视度：也就是眼睛外斜的幅度，这是外观上能直觉感受到的。医学上通常采用三棱镜交替遮盖试验法来测量斜视度。斜视度加大，说明眼睛偏斜的厉害了，是判定病情加重的指标之一。

2.立体视：立体视检查时双眼佩戴偏振光眼镜或红绿眼镜，这样使双眼看到具有一定水平差别（视差）的图案，正常人会看到凸起的立体图标。需要注意的是，立体视检查本类型和设计、环境亮度、双眼分视眼镜的选择等均会影响立体视的检测结果。部分立体视检查本对于放置的角度、位置等有进一步的要求。一般认为间歇性外斜视患者首先出现远距离立体视的下降，逐步发展为近距离立体视下降。

3.眼位控制力评估：这里提一下纽卡斯尔控制评分表（Newcastle control score），这个评分结合了患者家庭评估和医生诊室评估两个部分，还有一些改进版的。得分越高，说明控制眼球正位的能力越差，越需要干预。家庭评估部分见下表，家人们可以对自家小孩做个初步的评估。但是千万不要因为掌握了这个评分表，就随便的去盯着别人看哦。

0分 从不出现斜视

1分 2分 >50%时间发生远距离斜视

3分 >50%时间发生远距离和近距离斜视

4.眼间抑制：后天性斜视的患者有时会有视物成双（复视）或者把不同空间位置的物体看成重叠在一起（视混淆）的情况，但是儿童的适应性很强，大脑皮层在较短的时期内就可以产生抑制，使得一只眼的部分影像不被感知，那么复视或视混淆也就没有了，似乎是舒服了，但这不意味着斜视的改善。抑制可能会带来弱视，抑制的出现或扩大说明外斜病情加重了。不过，间歇性外斜的患者在正位时可以没有抑制。

所有的间歇性外斜视患者均应定期随访，其中部分患者需要治疗。控制能力好的年幼患儿可以暂不手术。如果眼位偏斜时间长，则需要治疗。但是治疗外斜视的理想方法、早期手术矫正的益处以及哪种手术方式更好尚无定论。

1屈光矫正：患者如果伴有近视、高度远视、散光和明显的屈光参差等，应首先进行戴镜矫正，增加视觉的清晰度常常有利于控制外斜视。有些家长觉得孩子只是眼睛偶尔斜一下，度数又很低，过早戴镜可能会增加近视，活动受影响，外观也不好看等，不愿意戴镜。其实，对于间歇性外斜视患者，合适的戴镜度数可以更好地控制眼位，但是患儿镜片度数的调整需要在专业医生的指导下进行。

2弱视治疗：儿童弱视都应进行治疗。斜视患者治疗弱视可以改善融合控制，改善眼位。间歇性外斜视患者很少伴有弱视，因此如果没有明显的双眼镜片度数不等，还需要注意排除其他疾病。

3.正位视训练：对于知觉状态比较好的患者，进行该训练可以把间歇性外斜维持到隐性斜视状态。这是一种辅助疗法，不能替代手术。对于术前是否进行训练，要跟手术医生沟通好。

4.手术：评估间歇性外斜视的手术时机时，可参考纽卡斯尔控制评分表。若眼位偏斜过于频繁或者角度过大，保守治疗无效时，可以手术矫正。对于眼位控制较好的年幼患儿及不配合检查的患儿，适当推迟手术，避免矫正过度后出现内斜视等相关并发症。术后仍需随访。

作者：上海交通大学医学院附属瑞金医院眼科 刘小红