合并重度混合性通气功能障碍患者麻醉管理要点

病例汇报

患者男性，70岁，诊断为：胃早癌，拟在全身麻醉下行内镜下胃粘膜剥离术（ESD）。

检查如下：

肺功能：

肺CT：

超声心动图：

此患者合并重度混合性通气功能障碍，但对患者而言，手术获益要高于风险，手术也相对简单，只是患者肺功能太差，所以最后重担又压到我们麻醉科医生肩上了。

基础知识∣混合性通气功能障碍

在说肺通气功能障碍之前，我们先了解下肺容积，主要是认识几个英文缩写。肺容积指肺在不同呼吸水平所能容纳的气体量。由八部分构成，即潮气量（TV）、补呼气量（ERV）、补吸气量（IRV）、残气量（RV）、深吸气量（IC）、功能残气量（FRC）、肺活量（VC）和肺总量（TLC）。

肺通气功能障碍主要分为3种：1是阻塞性，典型的疾病是COPD，是由于气道阻塞而造成；2是限制性，典型的疾病是肺纤维化，是由于肺容积减少而造成；3是混合性，阻塞、限制两种因素都存在。

如何鉴别主要看3个指标：①FEV1%预计值②FVC%预计值③FEV1/FVC。

（FVC指最大吸气后以最大的努力和最快的速度呼气所得到的呼气肺活量。FEV1指做FVC时第一秒内所呼出的气量，实测值与预计值之比>80%为正常。FEV1与FVC之比为一秒率（FEV1.0%），FEV1.0%是反映气道是否阻塞的指标，正常＞70%，降低见于气道阻塞和/或肺气肿。）

如果①③降、②不降是阻塞；如果①②降、③不降是限制；如果三个都降就是混合性通气功能障碍。

肺功能分级：

术前准备与评估

术前需要请呼吸科医生会诊，制定合适的方案以改善肺功能。通过合理用药以及氧疗等维持患者在术前静息状态下动脉血氧分压≥60mmHg或脉搏氧饱和度＞90%。

评估患者活动耐量，包括6 分钟步行试验(6MWT)和心肺运动试验(cardiopulmonary exercise testing，CPET)。其中，CPET可以更客观全面地评价心肺功能。临床上常见的肺功能评估方法还有活动当量（MET），MET＜4提示心肺功能储备不足。

支气管扩张药和激素等药物推荐使用至手术当日早晨。

麻醉方式的选择

对于合并中-重度以上肺功能障碍的患者，我们都知道，局麻、神经阻滞以及椎管内麻醉肯定是首选。但需要注意的是，腰麻因呼吸、循环波动大，平面过高会降低腹部及胸廓肌肉功能，使得呼吸做功主要依赖膈肌，从而导致肺容量减少。尤其在严重慢阻肺患者依靠辅助肌参与呼吸时，会使功能残气量（FRC）降低，使患者咳嗽及清除分泌物的能力下降，导致呼吸功能不全甚至发生呼吸衰竭。硬膜外阻滞麻醉平面不宜高于T6水平，否则一方面影响呼吸肌功能，另一方面阻滞肺交感神经丛，易诱发哮喘。喉罩全麻与气管插管全麻相比，对气道刺激性小，缺点是无法及时处理突发的支气管痉挛情况，对于气道高反应的患者应谨慎选用。

当然，根据手术部位，此患者只能选择气管插管全身麻醉。

全麻注意事项

麻醉用药

具有组胺释放作用的肌松药和吗啡不建议使用；β受体阻滞药慎用；苯二氮䓬类药物用于改善慢阻肺患者睡眠时可加重CO2蓄积，慎用。

静脉麻醉药丙泊酚、依托咪酯可用；艾司氯胺酮具有镇痛、扩张支气管的作用；现在常用的吸入麻醉药中，七氟烷有扩张支气管，降低气道压力的作用。

呼吸管理

1、建议小潮气量通气，对于ARDS、肺水肿、肺不张等肺顺应性差的患者可设定在6ml/kg。但COPD患者术前多合并高碳酸血症，而长时间低潮气量通气存在通气不足从而加重高碳酸血症的风险，所以术中机械通气的目标是，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）维持在术前基线水平。

2、吸呼比。阻塞性通气障碍时吸呼比为：1:2～2.5，并配合慢频率；限制性通气障碍时吸呼比为：1:1.5，并配合较快频率。

3、呼气末正压通气（PEEP）。慢阻肺患者因呼气期小气道提前关闭，存在内源性PEEP。机械通气时使用3-5cmH2O的PEEP，可以推迟小气道关闭，改善肺动态顺应性。

4、吸入氧浓度。慢阻肺患者吸入氧浓度过高更易发生肺不张，术中吸入氧浓度不应超过50%，一般为40%左右，目标动脉血氧分压维持在120mmHg水平以下。

术中支气管痉挛的处理

经气管导管喷入β2受体激动剂如沙丁胺醇4～5揿，甚至更多（8～10揿）；严重者，可经气管插管滴入肾上腺素0.1mg，或静脉注射肾上腺素5μg~10μg，然后0.5~2μg/min持续泵注；同时静脉给予糖皮质激素甲泼尼龙1mg/kg或氢化可的松100mg。

拔管

在跟家属交代风险时，我们最担心的是术后能不能及时拔管的问题。对于患者而言，早期拔管肯定是有益的，可以减少机械通气相关肺损伤，降低进入ICU后感染风险。怎么做到安全拔管呢？我们需要考虑以下几点：

1、肌松、镇静药物代谢完全，患者意识清醒，自主呼吸平稳。新斯的明等拟胆碱药物可以诱发哮喘，所以根据手术时间，尽量选择短效的肌松药，不需要去拮抗。

2、镇痛满意。相对较大的手术，需要我们联合神经阻滞或者局部浸润麻醉，尽量应用短效的阿片类药物和NSAIDs类药物。当然，ESD手术创伤小，也不需要神经阻滞。

3、拔管前需降低吸入氧浓度，目标是维持脉搏血氧饱和度在88%~92%或术前基线水平，以恢复低氧对自主呼吸的刺激作用。必要时可行动脉血气分析，以准确评估动脉血氧合状态和PaCO2水平。无麻醉药物残留作用且能将血气维持在基线或可接受水平的患者，可以考虑安全拔管。

如果实在拔不了管，那么送往ICU等待无创呼吸机过渡一下可能是安全的选择。

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