【社论】医保救命钱：要看牢，还得用好

前不久，国家医保局会同最高法、最高检等部门在全国范围内开展医保基金违法违规问题专项整治工作，整治重点将从“假病人”“假病情”“假票据”延伸到隐藏在真实诊疗行为中的违法违规行为。个别医院以“免费接送”“包吃包住”为噱头搞的骗保，以及串换项目收费、过度诊疗、套餐式打包多收费等问题，将受到更严厉的执法、更严格的审核。

医保资金是老百姓“救命钱”，好钢必须用在刀刃上，要看到医保制度牵涉利益方众多，各方利益诉求并不相同，参保人、医疗机构、药店、药企和医保机构展开了复杂的博弈，所以必须确保医保资金使用的合法性、正当性、合理性，要平衡好各方的正当利益。

一方面，医保资金被一些人当成了“唐僧肉”，各种巧立名目，千方百计地想让医保资金流入自家的口袋里，耍出了种种手段，甚至不惜触犯法律。云南就发生过犯罪分子撺掇患者骗开药物，再非法倒卖、套取医保资金的极端个案，全案涉案价值竟然高达2亿元。还有一些医院引诱老人“免费住院”，搞“出院送大礼”，看似医患双方都占了便宜，其实是在挖医保的墙脚。此外，还有一些医院打擦边球、搞灰色操作，故意搞超医保支付范围、过度诊疗，就是为套取医保资金。

针对医保资金的“跑冒滴漏”乃至公然巧取豪夺的乱象、怪象，国家三令五申要加强医保资金管理，推出了飞行检查、打通行政处罚刑事立案衔接等一系列措施，来保卫老百姓的“救命钱”。

但是，问题还有另外一面，医保要看牢，更要花对，不能走向“机械惜保”的另一个极端。医保的覆盖范围、报销标准应围绕着治疗疾病、保障人民群众生命健康这个核心的目标，同时，还要正视医保改革之后产生的新问题。

目前，我国多省市改革按疾病诊断相关分组（DRG）付费后，医疗费用增长得到明显控制，但也产生了次生问题：医疗机构不愿收治复杂病症的病人，甚至还有“医生还要当会计”“辛辛苦苦一个月，核算下来科室倒扣钱”的尖锐吐槽。

这是因为在DRG付费目录里，不同疾病对应的医保标准是不一样的，但是疾病又是易变化、难诊断的。比如，普通肺炎与重症肺炎对应的DRG医保支付金额有明显差异，如果对应的DRG付费超标了，则要由医院承担，甚至会转嫁给相关科室、医生个人。在这种政策引导之下，医疗机构可能不愿意收治真正的复杂病例，担心治完病之后医保覆盖不了而让自己惹上麻烦，或者就索性“高标”疾病的DRG项目。

再比如，前几天，国家医保局刚刚辟谣过“单次住院不超过15天必须转院”，传言的背后是误解，误解的背后是的确有医院感受到医保对住院时间审核的压力。

用好医保的“救命钱”，没有现成的标准答案，涉及到各方的利益必须统筹兼顾，既要兜牢民生底线、强调普惠公平，又要提高保障质量、做到量力而为，要托住底，也要封住顶，要让群众得实惠，也要让医院、药企有持续经营的动力，关键是医保制度要公平、要透明，要讲科学，也更要有人民情怀。