赵锦教授：糖尿病足感染的治疗，3步搞定！

糖尿病足溃疡（DFU）是糖尿病的严重并发症，具有高发病率、高病死率、高资源利用率和高复发率等特征，给糖尿病患者造成巨大痛苦和经济压力，也给患者家庭、医疗保健体系乃至整个社会造成沉重负担。

DFU易合并糖尿病足感染（DFI），部分DFU患者感染症状不明显，一旦延误治疗，截肢风险也会升高。

一、糖尿病足感染的诊断

DFI是糖尿病患者踝以下组织出现炎症的临床表现，也是糖尿病足患者足部组织内有微生物侵入和/或大量繁殖引起一系列病理生理的结果。

DFI的诊断要根据患者足部的症状和体征来诊断，而且不能仅局限于创面本身，以及根据单纯的微生物结果，尤其是分子生物学结果来诊断感染。要看整体足部是否有炎症反应，甚至腿部及全身是否有炎症反应，包括体温升高、心率加快、呼吸加快及白细胞总数升高或降低。

一旦DFI临床诊断成立，推荐使用IWGDF/美国感染病学会感染严重程度分级进行分级（表1）。

表1 感染严重程度分级

其中，轻度感染为皮肤软组织感染，未达到骨头。故感染严重度分级如果为单纯中度感染或重度感染，可能等同于中度或重度皮肤软组织感染。

重度感染是在中度感染的基础上，感染蔓延至全身。这里就存在判断中度感染与重度感染的问题。

首先，中度感染一般白细胞不会增高，重度感染白细胞通常会增高，所以白细胞不增高不代表没有感染。其次，即使白细胞不增高，如果满足全身炎症反应综合征：（1）体温>38℃或<36℃；（2）心率>90次/min；（3）呼吸频率>20次/min，或二氧化碳分压＜4.3 kPa；（4）白细胞计数>12×109/L或<4×109/L或未成熟白细胞（杆状核）>10%中的2条或以上，即为重度感染。

重度感染也有可能白细胞不增高，所以在临床区分中度感染和重度感染时不能再以单纯的有无白细胞总数升高来区别。临床中需高度警惕低体温、低白细胞往往是感染性休克的表现，千万不能漏诊或者误诊为中度感染。

二、糖尿病足感染的治疗

我国流行病学调查50岁以上糖尿病足年发病率为8.1%，糖尿病足溃疡感染患者1年后只有46%愈合（其中10%复发）；15%死亡；17%截肢；8%需要血管重建。愈合后的糖尿病足患者1年内再发溃疡发生率为31.6%。

由此可见，DFI的治疗是糖尿病足治疗的重点、难点，其不仅需要合理、规范地使用抗生素，还需要外科清创和必要时的截趾与血运重建，以及正确的判断和多学科的合作。

1.抗生素的应用

抗生素是用来杀灭DFI创面中的致病菌，而对创面本身没有作用。因为在糖尿病足创面形成初期，可能尚未形成感染，经过充分的抗生素治疗以后，创面中的致病菌被杀灭，不存在临床感染的症状和体征，尽管此时创面尚未愈合，但DFI已经被治愈。

抗生素没有促进创面愈合的作用，所以一旦DFI治愈，立即停用抗生素。而且不建议预防性使用抗生素，对于无感染的足部创面，如果使用抗生素更容易导致细菌产生耐药。

那么临床医生应该如何正确使用抗生素呢？

（1）初始经验性抗菌药物：轻度感染者应选择主要针对需氧革兰阳性菌的抗菌药物；中度和重度感染者需选择针对需氧革兰阳性菌和/或阴性菌和/或厌氧菌的药物，有时可能需要联合抗菌药物治疗。

（2）抗菌药物疗效评价：以感染对该药物治疗的临床反应为主。

（3）治疗疗程：

a. 对皮肤或软组织DFI患者给予抗生素治疗，持续1~2周；

b. 有严重的外周动脉疾病，可考虑持续治疗3~4周；

c. 大部分中度感染和重度感染抗菌药物疗程≤4周；

d. 骨髓炎者抗菌药物疗程≤6周；如果切除了坏死的骨组织，骨缘培养阳性的轻微截肢患者，抗生素疗程≤3周，使用推荐的最高剂量。

2.清创

对于单纯神经性溃疡合并感染时，往往来势迅猛，发展迅速，但足部供血良好，这时就需要积极地在入院48 h以内进行外科干预，比如切开引流，进行彻底的清创，同时根据感染的严重程度给予相应的抗生素治疗。

彻底有效的清创与伤口愈合直接相关，不同类型的伤口应准确把握清创时机，如严重感染或中度糖尿病相关足部感染合并广泛性坏疽、筋膜室综合征的患者，应进行紧急外科干预；坏死性感染、有深部（筋膜以下）脓肿，立即清除坏死组织，深部脓肿切开；严重下肢缺血征象的患者，充分清创、引流后，尽早开通血运。

当物理清创不适合时或者炎症局限时可选择不同敷料：

a. 自溶性清创：清创胶。

b. 酶学清创：胶原酶。

c. 抗菌敷料：银离子敷料、普朗特、载抗生素骨水泥、负压等。

d. 蛆虫清创。

彻底清创后，可使用抗生素骨水泥促进诱导膜的形成，从而加快创面愈合速度。将抗生素与骨水泥混合后，可以与创面直接接触，且药物浓度和持久性均高于经口服、静脉注射等方式给药，进一步提升了针对创面内的灭菌效果。此外，抗生素骨水泥2~4周不需要清创换药，可以减轻患者痛苦。

3.血管重建

研究显示，血管重建的时间拖延超过2周的患者截肢率明显增加。若当地医疗条件不足，及早转诊有助于降低患者截肢率。

血管重建的手术方式有血管内介入手术、血管旁路重建手术，应根据患者病情特点、就诊医院手术室条件及外科医师水平和经验选择合适的手术方案。血管重建的目的是要建立足动脉血管的血流，降低截肢水平和减少截肢范围，促进伤口愈合，提高患者生活质量。

在血管重建的同时需关注血管重建的风险，其围术期病死率约5%，出血、感染、伤口不愈合等并发症约10%，即使是经皮腔内血管成形术，同样会有出血、肾功能减退的风险 。

血管重建是一把双刃剑，血管重建有利于抗生素达到局部创面，同时局部感染的细菌也有可能扩散到全身，所以要在血管重建后重新评估感染情况，选择恰当的时机进行足部手术。

再灌注综合征是血管重建常见的风险，主要是由足坏死处产生的毒素和氧自由基从缺血肢体释放到体循环中引起的，可导致心、脑、肾等多脏器功能衰竭。在创面愈合可能性小时（无法避免的大截肢、无法重建足部功能或患者预期寿命较短），血管重建对患者无明显获益，此类患者应慎重选择血管重建。

三、总结

DFI的治疗是基于全面而正确的足溃疡的评估，不仅是感染的严重程度，同时要考虑周围动脉病变的严重程度及患者全身的状况。不提倡抗生素用于预防感染的复发和/或促进创面的愈合；同时注意识别特殊细菌感染，对中、重度糖尿病相关足部感染外科干预要及时，应在早期（24~48 h内）手术联合抗生素切除感染和坏死组织；患有糖尿病外周动脉疾病和足部溃疡或坏疽合并感染的患者，应充分清创、引流，并尽早进行血运重建手术。

专家简介

锦州市中心医院 赵锦教授

编辑丨徐圣洁

审核丨邢辰