张仁维：我国《保险法》未明文规定但司法实践频频采用的原则

原标题：张仁维：我国《保险法》未明文规定但司法实践频频采用的原则——合理期待性原则

对保险合同进行有效规制，在投保人、被保险人和保险人之间实现利益平衡是全世界各个国家保险法所追求的目标，我们国家也不例外，对此，我国《保险法》从缔约程序控制和内容控制两方面进行了有效规范：

就缔约程序控制而言，《保险法》第17条[1]规定了保险人的提示义务和说明义务。

就内容控制而言，《保险法》分别在第19条[2]和第30条[3]规定了内容控制规则和疑义利益解释规则。

但前述事前、事后对保险的规制，虽然取得很好的效果，但仍有不如意的地方，如明确说明义务变成了为被保险人获取赔偿的方便之门、疑义利益解释规则易被大量滥用，因此，基于内容控制规则和疑义利益解释规则在适用范围和条件上存在限制，且无力解决无歧义的不合理状况[4]。因此，我国司法实践中为了实现个案正义，频频采用《保险法》未规定的另一保险原则：合理期待性原则，即：

“法院重视并尊重被保险人以及受益人对保险合同条款的客观合理的期待，即使保单中严格的条款术语并不支持这些期待[5]”，该种期待符合普通理性的“外行人”的期待且存在其他外部证据支持这种期待，典型的是人身保险合同中对于重大疾病治疗方式限制的效力认定，比如：保险合同约定被保险人患有A病采用B种手术方式进行治疗即属于保险赔偿范围，但患有A病的被保险人根据自身情况及医生建议采用了C种手术方式进行治疗，此时，对A病采用B种还是C种手术是医生依据病人的病情、身体状况等因素综合考虑来决定的，选择C种手术对医疗机构或患者而言，属于合理医疗范围。保险公司以患者选择手术方式不符合保险合同约定进而否定所患疾病不属于保险合同约定的疾病显然不符合普通理性的“外行人”的期待。

一、关于保险合理期待性原则

01 什么是保险的合理期待原则

正式提出：20世纪70年代初，时任哈佛大学的基廷教授，在总结大量保险案例的基础上，发表了《保险法中存在的与保单规定相冲突的权利》一文，提出了著名的“合理期待原则”（reasonable expectations doctrine） ，并将其阐述为：

（1）保险人不应通过保险交易获得任何不当利益；

（2）投保人与未来受益人的客观合理期待应当得到满足，即使通过深入细致（painstaking）研究保单条款发现条款其实并不保障他们的期待。

概念界定：保险法中的合理期待原则（reasonable expectation principle）是指，当保险合同的当事人对保险合同相关条款的理解存有实质异议时，应从投保人或被保险人对于保险合同缔结目的的合理期待出发，对保险合同的争议内容进行解释[6]。

“合理期待原则超越了传统的歧义解释原则，在保险合同条款文义明确并无疑义时，法院仍然可以探求被保险人的合理期待而作出与条款文义不同的解释，即合理期待原则的适用，并不以保险合同有疑义为前提。[7]”

法理基础：相较于普通民事合同而言，保险合同相对复杂、冗长，具有格式化、专业化、附和化等特征，使得普遍缺乏保险相关知识的投保人和被保险人难以准确理解保险合同条款的真正含义，以至于在实践中存在着即便合同条款措辞严谨且保险人充分履行了提示、说明义务，但结果还是有失公允的情况出现，而合理期待原则的基本假设就是投保人在充分掌握保险信息的基础上，能够做出符合内心真实期待的意思表示，以平衡保险各方的权利义务，实现保险的公平和实质正义，促进保险的良性发展。

二、保险合理期待性原则的现实意义

我国保险虽然起步晚，但发展迅速，在《保险法》立法当初，也制定了各种保险合同解释方法和对保险合同进行规制的制度；然而，随着我国保险业的不断发展和诸多新型保险纠纷的出现，传统保险合同的解释方法和规则、制度已难以实现投保人、被保险人的实质公平，比如：

就缔约程序控制而言，存在成本高昂、效果不定。《保险法》第17条第2款规定的保险合同格式条款的提示义务仅限于“免责条款”，适用范围有限；《保险法》第17 条的立法本意是被保险人可以在知晓该保单存在此种格式条款的情况下选择是否缔约或者另寻他处。但即使被保险人另寻其他保险公司寻找类似保险产品，也会发现每一家保险公司在类似保险产品的保险合同中都存在大同小异的格式条款；而且，法院在司法裁判中往往会滥用这一规定，使得保险人义务加重，明确说明义务变成了为被保险人获取赔偿的方便之门[8]。

就实质内容控制而言，受制文本、适用狭窄。《保险法》第19条规定了两种情形格式条款无效，但是这些规定并未将公平原则或者诚信原则的内涵内化，无法帮助法院在个案中进行内容控制、判定格式条款的公平性，因而形同具文[9]；疑义利益解释规则只是一种法律预先假定、在总体效果上有积极预防性效果的规则，但该规则可能被不当使用[10]。从表面上看，疑义利益解释规则在美国上世纪被滥用似乎是因为法院一心想维护被保险人的利益，没有掌握好尺度，而我国《保险法》第30 条明确将疑义利益解释规则作为后位规则，滥用的空间已被压缩得很小[11]。

正是基于传统保险合同的解释方法和规则、制度在某些情况下存在难以维护投保人、被保险人实现实质的公平、正义，而合理期待原则正好可以弥补该缺陷，纠正保险格式条款中的不公平之处，回应投保人、被保险人订立保险合同的目的与关切。

三、合理期待性原则在司法实践中的应用

01 江苏省连云港市中级人民法院（2016）苏07民终2050号人寿保险合同纠纷二审判决

关于王某某所患的左侧椎动脉夹层动脉瘤是否属于涉案保险合同的承保范围问题。被上诉人王某某主张左侧椎动脉夹层动脉瘤属于重大疾病且在涉案保险合同的承保范围内；上诉人某寿险公司则主张不属于重大疾病且不在保险合同的承保范围内。对此，法院认为，这一问题的实质是如何妥善解释涉案保险条款。如果基于对涉案保险条款的文义解释，左侧椎动脉夹层动脉瘤不符合涉案保险合同约定的32种重大疾病中的任一情形，不在涉案保险合同的承保范围内。但基于合理期待原则，投保人王某某有正当理由对其患有左侧椎动脉夹层动脉瘤时可获得保险理赔怀有合理期待，故应以此为出发点对保险合同予以解释。详言之，合理期待原则认为，当保险合同当事人就合同内容的解释发生争议时，应以投保人或被保险人对于合同缔约目的的合理期待作为出发点对保险合同进行解释，即使保单中严格的条款术语并不支持这些期待。合理期待原则是诚实信用原则和合同自由原则的自然延伸和逻辑结果，而诚实信用原则、合同自由原则均为我国保险法基本原则。

02 内蒙古自治区通辽市中级人民法院（2021）内05民终1776号医疗保险合同纠纷二审判决

对于格式条款中非保险专业术语进行解释时，应当符合其实质含义及社会公众的认知，如果存在歧义或有两种以上合理解释的，应当作出对投保人、被保险人有利的解释。本案中，原告马某某因患免疫性血小板减少及抗磷脂综合征进行了治疗，并且在治疗过程中医院下发了病危通知，其所患疾病应当属于一般人所理解的重大疾病，这也符合投保人投保的真实意图和社会公众的合理期待，符合诚信友善的社会主义核心价值观。故原告请求被告给付某某重疾项下保险理赔款并豁免缴纳余下各期保费的诉讼请求，符合合同约定及法律规定，应予以支持。

03 山东省威海市环翠区人民法院（2016）鲁1002民初785号人身保险合同纠纷一案一审判决

法院认为，人身保险合同的合同标的是人的身体和寿命，投保人订立保险合同的目的，是为了保证在出现保险事故时，被保险人对于所患疾病治疗所花的医疗费用能够得到保险合同所约定的保险金补偿。被保险人在对自己所患疾病进行治疗时，有权选择对自身最有利的医疗方式。

本案中，根据双方签订保险合同中对重大疾病中的“主动脉手术”的释义，主动脉手术是指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。从上述释义看，“治疗主动脉疾病”是目的，而“开胸或开腹切除、置换、修补”是治疗的方法。至于治疗的方式是否需要开胸或者开腹由医生根据病人的病情及当下的医疗技术水平决定。随着医疗新技术的发展，诸多传统、破坏性大、副作用多的医疗方法被更安全、创伤性小、效率更高的新医疗手段所取代，此替代既是医学进步所致，亦是患者的福音。当前主动脉夹层疾病仅需要进行微创手术即可治愈，若仍抱残守缺，要求原告接受开胸或剖腹手术治疗，无疑剥夺了原告选择更为安全、高效的手术方式的权利。况且，投保人购买人身保险的目的在于发生意外或疾病的情况时能将风险降低，在保险合同明确约定被保险人所患疾病符合理赔条件情况下，被告以原告选择的医疗手段不符合保险合同的约定为由拒绝理赔，有违双方订立合同的目的，亦不利于保护被保险人的利益。故被告应当按照保险合同约定在保险金额范围内承担赔偿责任。

04 董某某诉中国某保险股份有限公司昆明分公司、中国某保险股份有限公司云南省公司拒绝承担保险责任、不履行给付重大疾病保险金义务案（昆明市盘龙区人民法院）[12]

关于原告施行的“胰腺胰床引流术”是否符合保险合同条款的约定问题：

依据双方签订的保险合同第21条款释义6规定，法院认为：急性胰腺炎的手术方式可分为（1）坏死组织清除术；（2）病灶切除术；（3）胰腺部分切除术。另，依据云南省法庭科学技术鉴定中心云法鉴医字2005第1439号明确：“胰腺胰床引流术”和“胰腺坏死组织清除术”都是治疗急性坏死性胰腺炎的手术方式，但二者的选择是根据胰腺坏死的程度来决定的。可以看出，昆明医学院第二附属医院根据病人的病情程度，通过最佳的手术治疗方案，同样达到了进行坏死组织的清除，且原告的转危为安、顺利康复更证明了原告施行“胰腺胰床插管引流术”不但符合医疗原则，而且更科学。我国《保险法（2002）》第三十一条规定：“对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释”，因此，原告关于其施行的“胰腺胰床引流术”系坏死组织清除术的主张，在事实、医学鉴定、法律规定三方面的支持下，应当得到认可和支持。

四、合理期待原则的其他问题

合理期待原则目前并未被《保险法》所明确规定，其被司法实践频频采用说明了该原则存在的合理性和必要性，该原则实际系允许法官基于“合理期待”而否定合同条款效力，并创设新的权利义务是对合同法基本法理的超越，且“合理”的抽象标准可能赋予法官过大自由裁量权，因此，适用中必须加以合理限制并设立具体规则[13]。具体限制包括：

01 适用前提是现行保险合同解释原则无适用余地

我国保险法并未明文规定合理期待原则，因此在其他解释条款可以适用案件审理时，合理期待原则可以作为裁判说理的内容，但不应当直接作为裁判的核心依据；但在现行保险合同解释原则无法适用的情况下，可以根据案情采用合理期待原则。

02 适用类型为格式条款，不适用个别商议性条款

保险合同的附和性是该原则设立的基础之一，且该原则仅应适用于保险合同中的格式条款，而个别商议性条款、手写条款等由于包含双方真实意思表示而不能适用[14]。

03 不适用保险监管机构拟定的法定条款（审批条款除外）之解释

保险监管机构拟定的法定条款并不是保险人单方制定的格式条款，在保险监管机构制定条款时，就是从公正的角度出发，因此无需额外太多考虑投保人或者被保险人的合理期待。

最后，如《“合理期待原则”在我国保险法中的功能定位及应用》一文所述，高度专业化格式条款大量用于保险交易导致保险纠纷日益激化、复杂。面对“明示条款排斥被保险人‘合理期待’”的困境，“合理期待原则”无疑能够弥补现有保险合同规制之不足。因格式条款限制当事人缔约选择权，使合同自由原则动摇，故适用合理期待规则并未破坏合同法基本原则。“期待”的“客观性”和“合理性”更印证了这一点。合理期待原则的发展体现了“将松散的自由裁量变为稳定指导的法律规范”这一现代合同法的发展过程。在我国未来《保险法》的修订当中，应合理地引入“合理期待原则”，确立其适用位阶、适用条件和适用限制，将其作为一般合同解释规则的补充[15]。

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