肿瘤医生评论《我妻之死》的治疗及加拿大医疗

作者声明：之前被推送了《我妻之死》这篇文章，就随手写了个评论，结果被很多人问关于这个癌症的相关问题，然后被劝写科普文。我是医护人员，而且是在很多人眼里不靠谱的加拿大医疗培训了十几年，所以我可能有我的偏见，如果不认同也请友好评论。我没有去过病人所在的温尼伯，也不了解HSC，所以和文章里的工作人员、地点没有利益冲突。

EGFR是最常见的肺腺癌基因突变，其中典型的类型被叫做经典型突变（19外显子缺失突变、21外显子L858R突变）。一般的基因突变都在肺腺癌里，很少出现在其他的肺癌比如鳞状细胞癌和小细胞肺癌里。

20外显子的插入突变（Ex20ins) 是EGFR基因突变里第三常见的，占所有非小细胞肺癌基因突变2%左右。常见的人群和一般 EGFR基因突变影响人群一样，亚裔、女性、年轻、无吸烟历史。

一般来讲，如果没有基因突变，第四期肺癌的中位生存时间在治疗之后是1.5年左右。注意这个是中位时间，所以有些人可能只有1个月，有些人可能5年后还在。

如果身体情况还好，一般治疗方案是化疗+免疫治疗。第四期是不能治愈的，一般无法手术治疗了。

如果病人有基因突变的，比如经典型的EGFR突变，有可以使用的靶向药物，比如 Osimertinib，它的中位存活时间在3.5年左右。

现在的晚期肺癌和以前的晚期肺癌治疗情况不一样了。我自己的家人也有因肺癌去世的，过去无论什么情况都是采用化疗，现在有了这些免疫、靶向药物，肺癌的存活时间和以前比已经有很大程度提高了。

可是还是有一些特殊情况，比如这位年轻女士的20外显子突变，它的预后还是很糟糕。20天病程确实很短，但是在晚期肺癌这个疾病里也不算罕见。

一般来说，所有EGFR突变在肺癌里几率大概10%，可是如果我们遇到一位病人是年轻、女性、亚裔、不抽烟，她有EGFR突变的几率超过60%以上。而EGFR里90%是经典型突变，是可以用Osimertinib 来治的。也就是说，当她的医生一开始押注用这个药时，有50%以上的几率，她的医生是对的。

可惜她不是幸运儿，一般的基因检测最快也要1-2周（我在加拿大的某“大城市”，我们这里也有很多EGFR突变，这个1-2周的速度算是也是很不错了）。她是20外显子的突变，我们的治疗方法首先是化疗，如果化疗不管用可以考虑用新药Amivantamab。在加拿大我不确定这个药物从哪里可以得到，因为它不是被fund的药（注：医保用药）。有条件的病人不管是花钱还是怎么样，这个药物是被批准可以用的，但是要在化疗不管用以后作为二线药物。一个月以前FDA也批准了它和化疗一起联合使用。总之这个药不是一上来就单独用的。

当然，使用这个药物有个前提是——病人身体不能太虚弱，给一个进HAU（注：这是介于普通病房和重症监护室之间的一种加强病房）的肺腺癌病人用化疗可能会要了她的命。（我不是说化疗在任何虚弱的癌症病人身上都不能用，有些癌症，比如白血病、某些淋巴癌，即使很虚弱也有可能采用化疗，因为这些癌症对化疗非常敏感，甚至可以被化疗治愈）。

还有一点，有的朋友质问是不是CT做得不够。要知道癌症的确诊是靠病理，不是靠CT/MRI/PET。如果我们看到一位疑似晚期癌症的患者，比如这位女士，最重要的是得到病变组织的病理诊断，因为在肿瘤医学里，组织学诊断是至关重要的。这个原则不仅是针对于肺癌，也是针对于大部分癌症。

所以她的医护团队做的第一件事是——抽取她的胸腔积液做细胞学检查。然后，做了支气管镜就是为了确诊她到底是什么病，确定她究竟是感染还是癌症。

但是从第一天起，她已经有了胸腔积液，也就是说，她已经是第四期了。不管CT 检查看见与否，都不能改变她已经是第四期的事实。

其他的一些问题，比如是不是抢救做的不够完美，这个我不能从原文看出具体事件。只能说，每一个医学操作都有自己的风险，肺癌本身容易有各种并发症，再加上她确实发展得很快，我不认为她是因为并发症而缩短了生命，她是因为癌症本身的凶险而去世的。

还有一些问题，比如一些姑息治疗的具体内容，很多其他专业人士的文章已经讲解了，我就不多说了。

这位37岁的年轻病人确实很可惜，让人深深同情。对于大众她可能是唯一听说过的迅速去世的年轻病人，不过她在癌症中心里确实不是唯一的。在癌症中心工作我们每天都会遇到很多病人，有些很年轻，有些去世很突然，他们的家属都不能接受现实，我自己被家属逼着要求给ICU（重症监护室）已经死亡的癌症患者治疗的次数也不是一次两次。现代医学毕竟不是神，有些晚期癌症真心无力挽回。

最后想说的是，我自己是医护人员，而且是在加拿大的全民医疗社会里长大，所以可能有我的个人看法，比如我很追求公平，也很讲究这个循证医学。循证医学就是如果一件事没有证据证明它利大于弊，我不会去建议病人做的；我比较看重 number needed totreat和 number needed to harm（注：权衡治疗的利弊）， 不是很关注那些 N=1 （注：个别病例），很多熟悉国内医疔的病人可能会不习惯。

另外，我觉得加拿大的公共卫生系统有自己的问题，等待时间、需求、人口这些因素在增长，但是医疗系统的人员/资源不增长，现在大量的医护人员burnout（精疲力竭）提前退休隐退转行，这些不是短时间能解决的。但是大部分我们的病人真正紧急的会被紧急分诊处理。当然啦，很多的矛盾在于，病人觉得紧急的也许并不是客观来说真正紧急的，所以在这个资源有限的不能立刻接待所有人的系统中，那些客观上不紧急的会被延后。

我虽然做过外显子20的肺癌研究，这方面并不是我现在的主要领域，而且我也不是世界专家，只能提供自己知道的信息，具体癌症问题还是要咨询自己的医疗团队。