广东
21世纪经济报道记者 武瑛港 北京报道心脏支架全国集采落地三年有余，降价后的支架质量、价格等问题始终备受社会关切。
近期国家医保局发布的数据显示，集中带量采购前，心脏支架平均价格高达1.3万元，进口支架价格接近2万元左右， 2020年11月，国家组织高值医用耗材集中带量采购“首单”即纳入心脏支架，中选产品价格降至700-800元左右，目前已有累计370万余患者植入了中选心脏支架。
但部分患者可能会提出疑问，便宜有好货吗？降价幅度这么大，医生积极性会不会受影响？中选厂家的供应积极性会不会降低进而影响临床使用？基于此，21世纪经济报道记者专访了北京某三甲医院心内科专家，对上述问题展开调研。
《21世纪》：心脏支架集采落地已三年有余，您如何看待心脏支架集采？
答：心脏支架集采的大方向非常对，通过这三年实践可以看出，集采极大降低了医疗费用，对行业规范起到了积极推动作用，而且从现在数据以及医生和患者反映，心脏支架植入术的质量我觉得都挺好。而且支架的降价幅度非常明显，医生治疗时对费用的担心就少了很多，当然对患者也一样，负担明显减轻，显而易见。
《21世纪》：在您看来，集采之后心脏支架的质量有变化吗？是否有质量降低？
答：从当下的使用来看，无论是柔顺性还是支撑力等指标，我觉得都没什么变化，还是之前常用的支架和品牌，可能有个别之前使用的厂家没有进入集采，那就少用一个品牌，对临床不会有太大影响。
但我们在评价医疗产品的质量时，不论药品还是医疗器械，不仅要看即刻，还要看长期效果，这就需要持续统计和观察，从目前情况来看，我觉得支架质量变化并不大，能够保证临床正常使用。
《21世纪》：心脏支架植入术的效果似乎不止和支架质量有关，您认为都包含哪些重要因素？
答：心脏支架植入的效果会受到相当多因素影响，哪怕是同样的支架、同样的病症，植入后也可能有不同的效果，这和病人的先天、后天等危险因素，以及具体病变情况都相关。
《21世纪》：心脏支架几经迭代，这次集采的支架多属于哪一代，集采支架是使用老产品替代新产品吗？
答：老产品的各种技术指标都和新产品有明显差距，如果不够光滑、不够薄，支撑力或顺应性不足，这都是会影响临床使用的，但任何一个支架企业主推的都是不断更新迭代后的产品，几乎没有企业会把原来的老旧产品主推进市场，只是不同支架在工艺上可能有所区别。
对于被集采的支架属于第几代，实际上把支架用代次来区分是不太科学的，因为所有支架都处于持续的研发和改进过程中，代次只是人为的概括、区分和表达。
《21世纪》：面对降到700-800元左右的心脏支架，一开始是否会有患者觉得太便宜而不敢用？这时候一般会怎么办？
答：明显的价格降幅对患者心理产生了一定影响，患者的认识若存在偏差，我们可以通过数据等进行解释，我特别关注每年心脏支架植入导致的死亡率、并发症发生率等数据，现在看来这三年并没有太大的问题，但是患者一定程度上仍然有不相信的成分，这证明对患者的解释还不够充足。
《21世纪》：您如何看待当前中选心脏支架的价格？
答：这是个非常值得讨论的问题，现在我们应该更多关注宏观层面。客观来讲，无论对医保资金、患者或医生等，支架集采都很好，集采的以量换价也符合市场规律，但问题是如何找到合理的度。
就比如价格问题，我不是说现在的价格一定过低，但是最起码这个价格可能仍然存在问题，退一步讲，现在是价格降到700-800元，如果降得更低一些，企业可能依然可以生产和销售，但是对企业的长期可持续生产、对长期的创新研发以及临床使用的方便和充足，会不会产生影响呢？
所以我们要明确当前的价格是否低于企业成本价，要知道任何一家企业为了一定的市场战略，都可能在一段时间内以低于成本的价格来占领市场。
需要强调一下，我所说的企业成本是综合成本，而非单一的生产成本，因为药品和医疗器械企业的成本涉及前期研发费用投入、人力资源等各种非直观的成本，算出成本之后，还要给企业留有一定利润空间，没有足够的利润，企业就很难继续发展和投入研发。
所以我们要明确支架的成本价，但目前不论是监管部门、企业或医生，好像都还不能说清楚支架的综合成本到底是多少。
哪怕是集采落地三年有余，企业也持续在此价格下生产供货，但也未必能证明这一价格水平是合理的，我们一定要从长远来看，如果支架是这些企业的唯一产品，那么企业的生存就会比较艰难，但是大部分企业除了支架以外还有其他产品，可以“堤外损失堤内补”，短期内能生存下去。
但是长远来看是否可持续呢？很多支架生产企业都属于国内医疗器械细分领域的研发基地，他们的生存发展如果受到阻碍，那么未来我们可能会更加依赖国外的产品，这对行业创新发展可能是一种打击。
集采的大方向非常好，但我们既要有效降低医疗费用和患者负担、规范行业、挤干价格中的水分，同时也需要考虑真正合理的成本和利润空间，因为这涉及企业和行业的长期创新发展。
所以希望国家医保局等应该探究清楚这些问题，也希望企业能够真正客观、科学且全面地核算成本，我们一定要考虑到整个配送、可持续生产、长期创新以及学术交流培训等因素，这些是否都要算作成本，这是非常值得讨论的问题。
《21世纪》：心脏支架植入术是否需要厂家提供相关配套服务，这些配套服务的质量有变化吗，是否影响植入手术？
答：配套服务的范围比较大，实际上不只是医疗器械厂家，药品企业也可能要考虑这一问题——要给企业留出合理的利润空间，进而支持医生规范的学术交流和会议，在考虑支架的综合成本和合适的市场价格时，这也是应该考虑进去的因素。
当企业利润空间不足时，就需要医生自己承担费用去开会，但很少有医生具备足够的资金去承担所有费用，那就会影响学术交流。尤其是从事心血管介入治疗的医生，虽然国家药监局批准这些医疗器械上市，但并不意味着医生就能立马将手术做好，因为很多介入器械的使用都需要通过不断观摩学习和经验积累交流，才能真正把手术做好，并非说器械刚拿到手里就能顺利操作。
此前这类学习和交流大多都是由支架和瓣膜等企业组织并承担费用，不建议让医生个人或者医院来承担学术交流的所有成本，其实医院和医生也可以拿出费用，但这种方式可能会极大限制学术交流的范围，尤其是对于新上市医疗器械或药品，最终对临床诊疗质量可能也是不利的。
《21世纪》：集采后每年实施的心脏支架植入术和之前相比是增加还是减少？数量变化与采集有关系吗？
答：这三年支架使用量平均每年大概增长15%~20%，这样的增长率一定程度上可以说明支架集采没有影响临床使用，虽然2020年有一定负增长，但是不能归因于集采，可能主要还是疫情导致医疗机构住院病人和手术数量减少。实际上哪怕没有集采，每年支架使用量也会增长，只是现在看来这一增长有加快的趋势。
《21世纪》：会有多少医生患者选择使用集采中选支架，是否是主流选择？ 厂家的供应效率如何？
答：大部分都是用的集采支架，以前价格较高，企业配送一般就比较及时，各种型号齐全，但目前在配送效率方面有一些小问题。
但要知道各个医院使用支架都采用“计数制”，即企业先给到产品，医院使用了再给企业结账，以前价格高的时候，企业就会在医院多放一些支架，多放的话，企业的周转率可能会有所下降，利润有损耗，但是之前价格高、利润高，这些损耗可以承担，现在价格下降之后利润很低，企业就没办法在医院备那么多支架了，那么不同直径和长度的各种型号支架，可能就不一定很齐全，这是现在的普遍现象。
《21世纪》：这个问题会影响临床使用吗？
答：一般来讲，我们给患者做完造影肯定会衡量需要什么样的支架，比如血管较大，那就要用大支架，没有的话就没法做，那就先停下来，等产品到了，下次再做。有些其他情况也能克服，比如病变的血管较长，但目前没有长支架，那就放两个短的支架，但这可能不是最佳方案。部分规格产品缺少的时候，大部分企业也能送，但是完成及时配送的可能性就比较低，因为人手有些匮乏。
《21世纪》：您认为医生开展心脏支架植入术的积极性受影响了吗？有人认为“支架降价导致医生挣不到钱了，所以积极性降低”，您如何看待这种观点？
答：我没有看到医生积极性受影响的情况，大家要相信中国医务人员救死扶伤的责任心和使命感，中国医务人员在这方面是没问题的，不可能因为降价了就不积极做支架植入术，更何况客观数据显示支架使用量还在增长。
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