高血压合并冠心病该用哪种降压药？您要是全了解，张医生表示佩服

高血压是导致全球死亡率最大的单一因素，没有之一，而冠心病又是人类的第一大杀手。如果同时患上这两种疾病，我们的人生会变成怎样呢？话虽这样说，但让人感到担心的是，现实生活中，这样的病人比比皆是。今天咱们就来聊一聊这方面的问题。

高血压合并冠心病的治疗现状

上大学的时候，老师就和张医生说过，高血压降压治疗的目标就是最大限度地降低长期心血管发病和死亡的总体风险。因为流行病学研究早就已经证实，血压水平与冠心病风险在病因学上是密切相关的，而且二者还呈现出连续相关性。从这个角度看，高血压合并心血管病，似乎有一种宿命论的感觉。

按照道理来讲，这类朋友应该更加珍惜自己的生命，好好控制血压，但是，事与愿违，现实生活中，我国高血压合并冠心病朋友的朋友血压控制率非常低，2009 年中国高血压合并冠心病患者门诊血压控制率仅为 31.3%。连1/3都没达到，这就导致了真实世界里，急性心脑血管疾病发病率不断升高。

造成这一结果，不能把责任都推给患病的朋友，医生的治疗和健康教育，也都存在一定的问题。有一定医学知识的朋友都知道，高血压合并冠心病病人的用药原则是：在生活方式干预的基础上，既要控制血压以减少心脏负担；又要扩张冠状动脉以改善心肌血液供应，既“降压又护心”。聊到这里，降压药的选择似乎成了关键。

高血压合并冠心病的降压治疗原则

国外的指南早就指出，对于2 级或3级高血压，不论其合并任何水平的心血管风险和有心血管风险的1级高血压，都应立刻启动降压药治疗，即使是低至中等心血管风险的1级高血压，也应启动降压药治疗。聊到这里，有一个问题不知道朋友们想过没有，对于这类朋友，我们到底应该把血压控制在多少比较安全呢？一般医生把人群分为3大类：

1. 年龄＞80岁的朋友要把血压降到＜150/90 mmHg；
2. 其他年龄段的朋友目标血压为＜140/90 mmHg；
3. 心肌梗死后、卒中 / 短暂性脑缺血发作、颈动脉疾病、外周动脉疾病及腹主动脉瘤合并高血压人群目标血压为＜ 130/80 mmHg。

当然，这些只是底线，并不是天花板，张医生推荐高血压合并冠心病的朋友，如果身体可以耐受，我们尽量把目标血压控制到＜130/80mmHg。

聊到这里，另一个问题就出现了，具体应该如何选择药物呢？指南给出的意见是：对于高血压合并冠心病的降压治疗，推荐使用洛尔类、 普利类或沙坦类作为首选，因为这3类药物在降压的同时，可以减少心肌氧耗量，改善心肌重构。

另外需要提醒朋友们的是，由于地平类降压药具有抗心绞痛和抗动脉粥样硬化的作用，因此，心绞痛的朋友推荐使用洛尔类＋地平类这种联合用药方式。不到万不得已，不推荐使用普利类＋ 沙坦类的联合用药方式。因为这种使用方式，不但收益非常有限，而且风险还会大大提升。下面，我们逐一盘点一下这些降压药。

高血压合并冠心病可以选择哪些药物控制血压

• 洛尔类

首先要聊的就是洛尔类药物，之前张医生反复在自己的作品里说，这类药物主要是通过抑制过度兴奋的交感神经、减弱心肌收缩力及减慢心率，从而发挥降压作用的，在降压过程中，还有效降低了心肌氧耗量。

在稳定型心绞痛病人中，推荐洛尔类药物作为缓解心绞痛发作的一线用药，并在左心收缩功能正常的冠心病病人中长期应用，以改善这类朋友的预后，优先推荐美托洛尔和比索洛尔。在冠心病病人中，推荐在发病 24 小时内使用，至少应用3年以上 。对于心血管病合并高血压且难控制的朋友，也可选择降压作用更为明显的 α-β 受体阻滞剂卡维地洛。

早有研究显示，心肌梗死患者每天使用美托洛尔，死亡风险会降低42%。 另一项研究也发现，长期应用洛尔类药物，心肌梗死后的再梗死率和死亡率均会显著降低 ，每年每百例患者可减少死亡 1.2 例，减少再梗死 0.9 次。

正因如此，美国指南推荐使用洛尔类药物作为初始治疗以缓解症状。需要强调的是，洛尔类药物降低死亡风险的益处，是独立于其他药物之外的。建议把心率控制在每分钟52次左右最佳。

• 普利类

除了洛尔类药物外，普利类降压药也是不容忽视的，有的医生甚至把它称为治疗此类疾病的核弹级武器，在高血压合并稳定型心绞痛朋友中，推荐无禁忌症的病人均应一线使用普利类降压药。

有研究证实，稳定型心绞痛朋友在使用普利类降压药之后，心血管事件可以明显下降20% ～ 25%，这个疗效似乎已经可以比肩洛尔类药物。既然这样，为何普利类降压药的地位不如洛尔类药物呢？

这是因为，之后的2项研究显示，稳定型心绞痛病人应用普利类降压药后，死亡率未见明显改善。虽然，在之后的各种研究中均显示，普利类药物还是可以显著降低全因死亡、心血管死亡、心肌梗死 、卒中、心力衰竭住院率等不良事件的。

而且，这些作用在高危病人中更加明显。因此，国内的专家共识指出，对于急性心血管疾病中ST段抬高型急性心肌梗死、非ST段抬高型急性心肌梗死及不稳定型心绞痛病人中，使用普利类降压药，临床效果良好，临床上治疗上，对于这几类疾病，推荐首选普利类降压药。对于冠心病二级预防及心血管病高危的病人，也推荐使用普利类降压药。

更有很多研究表明，喹那普利、卡托普利、依那普利、雷米普利、贝那普利、 福辛普利等具有保护内皮功能的作用。培哚普利还能使内皮祖细胞数量显著增加，这说明普利类降压药可促进内皮祖细胞生成和促进内皮细胞再生。由于有的研究结论不同，所以，普利类降压药只能屈居第二。

• 沙坦类

看到这里，很多朋友不禁要问，沙坦类药物的疗效又如何呢？在临床工作中，它是作为普利类降压药的替补来使用的。指南的意见是，在所有高血压合并稳定型心绞痛和急性心血管病病人中，推荐不能耐受普利类降压药的病人，优选沙坦类降压药进行降压和改善预后。

沙坦类降压药虽然可以改善冠心病朋友的预后，但较普利类降压药无明显优势。即使二者一起使用，也未见明显优势，而且会大大增加副作用的发生概率。所以，沙坦类降压药只适用在普利类降压药不能耐受的病人。

• 地平类

聊完了沙坦，咱们再来看一看地平类降压药。二氢吡啶类地平有较好的抗动脉粥样硬化作用，国内的专家共识提示：二氢吡啶类地平和非二氢吡啶类地平均可用于冠心病的治疗。可以选择的药物包括硝苯地平控释片、氨氯地平、非洛地平及拉西地平， 其抗动脉粥样硬化作用明确，长期使用安全性较好。

眼尖的朋友可能早就看出来了，张医生推荐的都属于长效药物，这是因为国内和欧洲指南都推荐，使用具有明确临床研究证据的长效二氢吡啶类地平， 避免使用短效制剂。在稳定型心绞痛或急性心血管病中，目前研究证实， 地平类降压药对心血管预后无明显改善， 可作为洛尔类药物治疗后，不能缓解的心绞痛治疗的一种选择，优先推荐使用非二氢吡啶类地平。

• 利尿剂

再来看一下利尿剂， 噻嗪类利尿剂已被证实可改善高血压合并稳定型心绞痛患者的预后。在高血压合并急性心血管病朋友中，利尿剂优先用于合并充盈压升高、肺静脉阻塞或心力衰竭的病人；对于合并心力衰竭的急性心血管病患者，推荐袢利尿剂优于噻嗪类利尿剂。

• 醛固酮受体拮抗剂

还有醛固酮受体拮抗剂，朋友们比较熟悉的是螺内酯。它可以增强普利类降压药和洛尔类药物治疗心肌梗死的疗效 ；还可以改善重症病人的心血管预后，但在高血压合并稳定型心绞痛病人中的应用疗效并不明显。

• 硝酸盐类

最后说一下硝酸盐类 ，这类药物朋友们都比较熟悉，包括硝酸甘油、单硝酸异山梨酯、硝酸异山梨酯等，在高血压合并稳定型心绞痛或急性心血管病病人中，推荐对于不能耐受洛尔类的朋友，应用长效硝酸盐类药物缓解心绞痛，当与洛尔类药物联用时，应在洛尔类药物效果不佳时，加用硝酸盐类药物。

有关于治疗原则和可以使用的药物，今天就先聊到这里，其实关于这个内容还有很多好的话题可以讨论，由于篇幅原因，今天就不赘述了，下一篇文章，张医生将和朋友们讨论一下药物使用过程中需要注意的7大事项，其中就包括了各种药物的副作用。敬请期待。

今天的内容就聊到这里，如果对您有帮助，请关注我，我会带您了解国内最前沿的医学知识，我是张医生，下次再见。