临床医生必知！遇到糖尿病急症要怎么做？一文详解

随着我国老龄人口的上升，糖尿病患者数量也逐步增多，据国际糖尿病联盟发布的最新数据显示，截至2021年中国糖尿病患者人数达1.41亿例，发病率高达12.8%，位居世界第一。

糖尿病患者常因低血糖和糖尿病酮症酸中毒两种情况而需要医生紧急救治。因此，糖尿病急救也成为临床医生必备的技能之一，及时有效的急救措施可以避免发生严重的并发症，挽救患者的生命。

一、低血糖

低血糖是由多种原因引起的血糖过低而发病，由于脑细胞因缺乏能量引起交感神经过度兴奋和脑功能障碍。

当糖尿病患者发生低血糖时，可能会出现心悸、面色苍白、心动过速、手足震颤、头晕、视物不清、焦虑不安、步态不稳等症状，有些患者甚至会出现精神症状，如狂躁、易怒、幻觉等，若低血糖程度加重，可出现神志不清、肌肉颤动，最后导致昏迷、惊厥等。

糖尿病患者出现低血糖的原因可以分为两类：

1.病理分类

（1）糖摄入不足：经过肠道吸收入血的糖分减少，无法满足人体消耗，如饥饿、消化吸收不良。

（2）糖生成不足：肝糖原合成减少或糖原分解障碍，如肝病、糖原积累症。

（3）糖消耗过多：如剧烈运动、发热、重度腹泻、肾性糖尿。

（4）糖转化过多：胰岛素过多，使体内的糖被转化消耗，致血糖下降，如糖尿病（降糖药物使用过量）、胰岛素瘤患者。

2.临床分类

（1）器质性：存在明确病因，如胰岛素过多（胰岛素瘤或胰岛β细胞增生）、肝病（糖原生成和分解障碍）、内分泌疾病（肾上腺糖皮质激素不足）、自身免疫性低血糖症（抗体阻碍胰岛素降解）、先天性酶缺陷（糖原积累症、儿童严重低血糖）等，造成体内糖量减少。

（2）功能性：糖尿病患者进食后胰岛β细胞受刺激分泌胰岛素过多，如反应性低血糖、倾倒综合征（胃大部切除后）等。

（3）外源性：多与糖尿病相关，如降糖药与胰岛素过量，或是治疗过程中进食量明显减少，从而导致低血糖。

糖尿病患者如果发生急性期低血糖，应立即口服15 g葡萄糖，15 min后患者症状仍无缓解则可重复服糖，如反复发作就需静脉注射葡萄糖。对于低血糖昏迷者，应立即静脉滴注葡萄糖，必要时可加用氢化可的松和/或胰高血糖素。

对于出现低血糖的糖尿病患者而言，最重要的就是寻找病因，针对病因治疗。如果是因糖尿病药物导致，则需及时调整降糖药物；肝源性低血糖症，则需治疗原发病；胰岛素瘤所致，可进行手术切除。

二、糖尿病酮症酸中毒

糖尿病酮症酸中毒是由于人体胰岛素分泌不足及升糖激素不适当分泌升高，引起糖、脂肪和蛋白代谢紊乱，以至水、电解质和酸碱平衡失调，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征。

糖尿病酮症酸中毒一般分为轻度、中度和重度。轻度仅发生酮症尚未出现酸中毒，即糖尿病酮症；中度存在酮症，且伴轻、中度酸中毒；重度不仅存在酮症酸中毒且伴有昏迷，或虽无意识障碍，但是二氧化碳结合力＜10 mmol/L。

糖尿病酮症酸中毒在早期可有多尿、烦渴多饮和乏力症状的加重；到失代偿期时患者就会出现食欲减退、恶心、呕吐、腹痛，常伴头痛、烦躁、嗜睡等症状，呼吸深快，呼气中有烂苹果味，甚至出现严重失水现象，如尿量减少、皮肤黏膜干燥、眼球下陷、血压下降、四肢厥冷；而晚期，则会昏迷。

糖尿病酮症酸中毒常见的诱发因素包括：

1.急性感染：急性感染是糖尿病酮症酸中毒最常见且主要的诱因，以呼吸系统、泌尿系统肠道感染及皮肤感染常见。

2.急性胰腺炎：当糖尿病患者发生急性胰腺炎时，胰岛β细胞会发生损害，导致胰岛素分泌不足而诱发糖尿病酮症酸中毒。

3.拮抗胰岛素的激素分泌过多：如肢端肥大症、皮质醇增多症或误用大量糖类皮质激素、胰高血糖素等。

4.其他应激状态：如严重外伤、麻醉、手术、妊娠、分娩、精神刺激以及心肌梗死或脑血管意外等情况。由应激造成的升糖激素水平升高，交感神经系统兴奋性增加，都可能诱发糖尿病酮症酸中毒。

糖尿病酮症酸中毒的治疗原则是尽快补液以恢复血容量、纠正失水状态，降低血糖，纠正电解质紊乱及酸碱平衡失调，同时积极寻找和消除诱因，防治并发症，降低病死率。具体要点如下：

1.补液

补液是抢救糖尿病酮症酸中毒的关键措施。因为只有在有效组织灌注恢复后，胰岛素的生物效应才能充分发挥，纠正因胰岛素缺乏造成的代谢紊乱。

补液总量可按原体重的10%估计，如体重为60 kg的患者，24 h补液量在6 L左右。胃肠道补液可占总补液量的1/3～1/2，第1个24 h补液总量在4000～5000 ml，严重失水的患者可达6000～8000 ml。具体补液量可根据患者的脱水程度及脱水纠正的情况，进行调整。

补液速度原则上应先快后慢，根据患者的血压、心率、每小时尿量和周围循环状况进行调节，第1 h输入生理盐水，速度为15～20 ml·kg-1·h-1（一般成人输注量为1.0～1.5 L）。年老体衰，有心、肾功能不全者，应格外注意调节输液速度和量。

补液的种类应先盐后糖，先晶后胶。以血糖13.9 mmol/L（或11.1 mmol/L）为界，血糖下降至13.9 mmol/L后改为葡萄糖水加普通胰岛素静脉滴注，按每2～4 g糖加1 U胰岛素比例配比，然后根据血糖变化调整胰岛素输注速度与剂量。如治疗前已发生低血压和休克情况，应输入胶体溶液，并采用其他抗休克措施。

2.胰岛素

抢救糖尿病酮症酸中毒时，应以小剂量胰岛素（0.1 U·kg-1·h-1）持续静滴为主，既可以有效抑制酮体的产生又可以平稳降血糖，减少低血糖的发生和避免渗透压快速下降导致的脑水肿。当血糖浓度下降到11.1 mmol/L时，胰岛素静脉滴注的速率要减慢，否则可能出现低血糖、脑水肿。如患者一般情况好转，尿酮转阴，酸中毒症状改善，则可改用胰岛素皮下注射方法，并过渡到平日治疗方案或持续胰岛素皮下输注泵。

3.去除诱因

脱水、感染是糖尿病酮症酸中毒的常见诱因，忽视对感染等诱因的控制，则糖尿病酮症酸中毒往往难以纠正。因此在诊治糖尿病酮症酸中毒患者时，一定要注意排查是否存在呼吸道、泌尿道、消化道及皮肤感染及脱水、低血容量等诱因。