血常规标本冷凝集，温浴不能纠正怎么办？

*仅供医学专业人士阅读参考

如何区分冷凝集综合征和冷球蛋白血症？

撰文|李玲玉

前言

想要正确认识冷凝集，我们先来认识一种物质—冷凝集素。冷凝集素（CAS）是一种自身免疫性抗体，能在低于37℃的条件下凝集细菌、红细胞等颗粒抗原的抗体，引起凝集反应的温度一般小于30℃，其最高滴度在4℃时出现，温度上升到37℃时凝集现象可消失。

在血常规检测中，冷凝集会对红系检验结果产生影响。冷凝集的成因一般源于体内冷凝集素过高而导致的血液在体外、低温条件下产生的红细胞自凝[1]，具有一定的可逆性。当血常规样本发生冷凝集时，就可能会引起红细胞（RBC）计数、红细胞压积（HCT）假性降低，而平均红细胞体积（MCV）、平均红细胞血红蛋白含量（MCH）、平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）结果假性增高[2]，从而造成检验结果的偏差，因此在审核报告中及时发现并处理至关重要。

对于含有CAS的标本，保温送检，对标本及检验试剂和用具作适当的加温处理，并将其放置于37℃水浴30分钟后进行检测，以消除CAS对血常规检验的干扰。37℃水浴法对于CAS效价较低的标本可基本纠正，但对于CAS效价高者往往纠正程度不够。最近笔者工作中就遇到这样两个案例。

案例经过

▌案例1

上午繁忙紧张的工作岗位上，正准备审核手工复检尿液标本时，同事说，来看看这个结果仪器有报警——动作提示：WNR和WDF之间存在通道差，请确认结果。结果如下图1，WBC：0.21*109/L 、RBC：0.8*1012/L、HGB：35g/L、HCT：8.2% 、MCV：102.5fL、MCH：43.8pg、MCHC：427g/L、血小板：1*109/L。

图1 XN-1000血常规原始结果

查看血标本，可见EDTA血常规管上面隐隐弱现的薄薄的细沙粒状。如图2所示。心想：莫非是冷凝集，还是其他的或者不全是冷凝集因素所致的，比如球蛋白异常升高形成的红细胞之间的聚集状态？带着这些疑问我们进行了一系列的验证和探讨。因其一直有危急值，故与医生联系后，先把危急值发送。

图2 患者血常规标本

我们首先来分析观察希森美康XN1000血常规分析仪上面的结果、直方图，如图1黄色色箭头所示，红细胞直方图上面有个明显的凸起小峰，有红细胞聚集的报警信息，很明显该结果也不符合RBC/HCT/HGB之间的“三三”规则（即30*RBC约等于HGB，0.3*HGB约等于HCT）。查看患者在我院的就诊信息，急性淋巴细胞白血病，自11月26号住院起，一直有输血记录。

离我们解惑更近了一步距离。尝试37℃温浴之前，我们推了一个片染色，毕竟眼见为实，瑞氏吉姆萨染色后镜检，可见红细胞成团分布，如图3所示

图3 该患者红细胞染色时湿片（高倍镜10x100倍）

37℃10min温浴后发现结果似乎还是不理想，再继续温浴30min。如图4、5所示。

图4：温育10分钟

图5：温育30分钟

结果已经明显好转，报告审核。

▌案例2

刚把案例1结果处理好，回归自己岗位，又来了一个冷凝集标本。血常规结果如下图6，WBC：7.07*109/L 、RBC：0.47*1012/L、HGB：120g/L、HCT：5.3% 、MCV：112.8fL、MCH：255.3pg、MCHC：2264g/L、血小板：407*109/L，患者病例信息：患儿，男，10岁，一周前出现咳嗽，体温间歇40.5℃，胸部单次多层CT平扫，左肺考虑大叶性肺炎，临床诊断：肺炎支原体肺炎。

图6 XN-1000血常规原始结果

图7 第二例患者血常规标本

37℃温育30分钟后发现结果似乎是不理想，改用用稀释方法做，结果还是不太理想，可能高效价的冷凝集未能得到纠正。

图8 采样稀释模式结果

于是采用血浆置换法，将血常规标本以3000r/min离心5分钟，用记号笔记下血浆层上面的高度，同时用吸管弃去血浆，再加入适量的37℃生理盐水，混匀，再离心，如此反复三次后加入与刻度等量的37℃生理盐水，混匀后立刻上机测定，血液经生理盐水洗涤后沙粒状附壁的现象消失了，测定结果如图9。

图9 该患者血常规最后的报告数据

案例分析

一些非常弱冷凝集或者患者体内的冷凝集素还处于缓慢的进展期时，检测人员肉眼无法观察到明显细沙状时，此刻应该关注血液分析仪检测结果的报警信息来进行综合分析，或者放置于4℃冰箱5分钟查看有无明细冷凝集现象。

引起冷凝集的原因很多，如传染性单核细胞增多症、重症贫血、疟疾、骨髓瘤、腮腺炎、螺旋体病、恙虫病、肝硬化等疾病也可以有阳性反应。本案例1由于重度贫血引起阳性反应。本案例2由于支原体感染引起，支原体IgM阳性，支原体肺炎病人感染后第二周冷凝集素可达1：40-1：80甚至更高，第四周到高峰。这样细菌感染尤其是支原体或者自身免疫性溶血性疾病则可以产生高效价冷凝集素，使离体后的血液更容易发生冷凝集，尤其是4℃时更强，使检验结果失真。

▌如何区分冷凝集综合征和冷球蛋白血症？

冷球蛋白血症患者和冷凝集素综合征患者临床表现极为相似，可通过实验室检查进行鉴别。冷球蛋白血症患者血中可出现冷球蛋白，它是一种不正常的血浆蛋白，大多数为IgM，常见于多发性骨髓瘤、淋巴瘤、自身免疫性疾病、系统性红斑狼疮等疾病。冷球蛋白血症患者由于血浆粘滞性增高，一般会引起末梢血症的阻塞，可出现指端发绀。但冷球蛋白血症患者冷凝集实验和Coombs实验均为阴性，而冷凝集素综合征患者两项试验均为阳性，由此可加以鉴别[3]。

有些自身免疫性溶血性贫血的病人可能继发支原体肺炎，冷凝集素滴度阳性，可达数万。秋冬季节为冷凝集高发季节，这可能与外界环境温度有关。冷凝集标本对其他结果也会造成影响，主要表现在需要抗凝血检测的项目，如血型、血沉、对交叉配血也会产生一定干扰，由于属于抗体介导的自身凝集，不消耗凝血因子，因此对凝血功能影响不明显。

MCHC这个指标虽然简单，在临床血常规检查中，是个容易忽视的指标，但是在标本检测方面起到大作用，是名副其实的小指标，大作用。如果遇到红细胞参数异常，相互矛盾，一定要引起重视，查找原因。我们如何在大量标本中发现冷凝集标本，做到不错发，不漏检呢。建议老师们工作中一定要多多注意仪器上的报警提示及散点图与直方图，遇到异常及时处理，保证检验结果正确及时发出。

总结

血浆置换法虽然能对红细胞参数很好地纠正，但会引起白细胞与血小板丢失，且置换次数越多现象越严重[4]。对于含有高效价的CAS的血常规标本，我们可否41℃预热1分钟利用网织红通道获得比传统37℃预热30分钟更准确的红细胞参数？也许可以让周转时间明细缩短，又可以避免血浆置换这一繁琐而耗时的过程中可能会引起的一些不确定性因素，所以对于如何获得更加真实的检验结果仍然值得探究。

检验人员在日常工作中应当多加积累，了解仪器性能，掌握血常规各种直方图、散点图、报警信息等，熟知实验室复检规则并严格执行，不断学习检验和临床相关知识，与临床保持密切沟通，才能给到临床更准确的检验结果，提供更多有效信息，更好地服务于临床医生和患者，同时也能实现检验价值。

参考文献：

[1].陈雪礼.罕见的高效价冷凝集血症.顾兵,郑明华,陈兴国编.检验与临床的沟通—案例分析200例.北京:人民卫生出版社,2011, 348-349.

[2].陈燕,许立新.红细胞冷凝集对不同类型血细胞分析仪检测结果的影响分析[J].中外医学研究,2015,(17):53-55.DOI:10.14033/j.cnki.cfmr.2015.17.029.

[3].王静、蔡晓红、吴江等《临床检验一万个为什么检验分册》.

[4].解鸿翔 沈燕 庞珍珍 孙彬 王珍妮 谢姝惠 周永列. 41℃温浴对高效价冷凝素样本血常规检测结果的影响. 中国医学科学院学报,2021-01-16.

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本文来源：检验医学网

责任编辑：舒豪

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