深度解读《中国儿童维生素A、维生素D临床应用专家共识（2024）》

Health for baby

前言

如果有一种维生素是可以一直补充的，那一定有维生素D，之前的指南表示，维生素D可以终身补充。最新的指南《中国儿童维生素A、维生素D临床应用专家共识（2024）》则提出维生素D和维生素A建议补到18岁。

为什么有这个建议呢？

我们在临床中发现，一般过了3岁以后给孩子补充维生素D的家长占的比例并不多，多数的家长在孩子3岁以后就停止了维生素的补充。还有反复呼吸道感染的孩子里，家长给孩子补充维生素AD的也并不多。

新指南提到，根据近年的调查结果显示,我国学龄前儿童维生素A缺乏和边缘缺乏率高,而且有随年龄增长而增加的趋势;0~18岁儿童中维生素D缺乏和不足率较普遍儿童中维生素A和维生素D的缺乏存在相关性。

来看一些数据：

关于维生素A缺乏

北京大学公共卫生学院2017年的系统性评价结果显示，我国0~12岁儿童中维生素A缺乏率为5.16%,边缘缺乏率为24.29%。

其中,5岁以下儿童维生素A缺乏率为9.23%,边缘缺乏率为31.53%,高于2010-2013年中国居民营养与健康状况监测报告的结果(3~5岁儿童维生素A缺乏率为1.5%，边缘缺乏率为27.8%)。

我国中西部地区横断面调查结果显示，2~6岁儿童随年龄增长维生素A未达1.05umol/L的比例分别为25.00%、28.92%、38.38%、42.73%,维生素A边缘性缺乏的比例随年龄的增长而增加。

我国儿童维生素A边缘缺乏率存在明显的地区和年龄差异。全国中小城市小学生维生素A的总体缺乏率为9.77%，边缘缺乏率为20.56%。

关于维生素D缺乏

我国0-18岁健康儿童中维生D缺乏和不足较普遍，

其中严重缺乏率为2.46%(1.03%~4.47%)

缺乏率为21.57%(13.65%~30.72%)

不足虑28.71%(20.83%~37.35%)

婴幼儿组最低11.06%(6.07%~17.30%)

青春期最高56.14%(39.54%~72.07%)

我国7岁以下儿童维生素D缺乏和不足检出率为14.0%,且随着年龄增加逐渐增高。

如何判定孩子缺乏维生素A、D？

维生素A：

血清维生素A浓度

<0.70umol/L为缺乏

0.70~1.05umol/L为边缘缺乏

>1.05umol/L为正常

剂量反应试验可检测肝脏中维生素A储备情况。

维生素D：

血清25-(OH)D水平被认为是反映机体维生素D营养状况的最佳指标。

血清25-(OH)D适宜浓度的判定可参照2016年全球营养性病管理共识，即血清25-(OH)D<30nmol/L为维生素D缺乏,30~50nmol/L为维生素D不足,>50nmol/L 则为适宜。

人的机体需要多种维生素，为什么要单独把维生素A、D提出来，并关注其是否缺乏呢？

这里面涉及到维生素A、维生素D缺乏共病问题。

维生素D的某些功能似乎与其他微量营养素具有协同作用,特别是维生素A。这两种维生素都共同调节机体的多种免疫反应,具有激素样特性和通过核激素受体介导发挥作用。

维生素D缺乏与小儿感染性疾病易感性增加有关,这与维生素A的状态是一致的,这种情况在儿童营养不良和疾病双重负担的低收入国家/地区5岁以下儿童中可能特别严重。

有研究结果显示,维生素A的存在可以使维生素D的生物活性提高130%,增强免疫调节作用。

鉴于我国儿童普遍缺乏维生素A和维生素D,且维生素A和维生素D存在协同作用,两者联合补充可能有助于同时改善维生素A和维生素D的营养状况。

为什么要重视孩子给孩子补充维生素AD?

我们知道维生素A、D对于孩子的生长发育十分重要。

维生素A是人体维持机体正常代谢和功能的脂溶性维生素。

维生素A具有维持暗视觉,促进上皮细胞再生,维护皮肤、黏膜和其他组织表面的完整性，促进生长发育、增强免疫功能、维护生殖功能、影响造血的功能等等。对于儿童来说，维生素A缺乏会引起儿童视力障碍、免疫力下降、生长发育受阻，导致贫血，影响儿童的心理和行为（比如注意缺陷多动障碍、抽动障碍孩子的维生素A水平低于正常儿童），缺乏维生素A可能会导致小儿麻疹风险增加、肝功能障碍和肾功能障碍。

维生素D的生理功能包括内分泌功能和旁分泌功能。

内分泌功能主要包括小肠钙转运、骨代谢，肾钙重吸收、胰岛素分泌等;旁分泌功能包括抑制细胞增殖和免疫调节。

维生素D缺乏的危害不仅限于骨骼系统疾病,如果在生命早期缺乏维生素D可能会对儿童和成人未来患病的风险产生长远影响,如自身免疫性疾病和心血管疾病。

维生素D缺乏会引起孩子骨骼发育不良、免疫力下降，引起精神神经症状（比如注意缺陷多动障碍）、增加过敏性疾病的风险，增加糖尿病的风险，儿童期维生素D缺乏会增加成年后患心血管疾病的风险。

此外,维生素D有助于促进胎儿及新生儿肺部的发展和成熟。所以维生素D缺乏会导致新生儿发生呼吸窘迫综合征和支气管肺发育不良。

同时缺乏维生素AD容易引起孩子反复呼吸道感染，影响孩子的生长发育，在生长发育障碍、感染性疾病、过敏性疾病、神经发育障碍等疾病中,维生素A、维生素D缺乏的风险更高,这些患儿的维牛素A和维生素D水平显著低于健康儿童,而且这两种维生素同时缺乏可能会加重疾病病情。

机体在某一阶段,对维生素A、D的需求和供应平衡是维生素A、D的理想状态,在人体摄入维生素AD不足和或维生素AD吸收利用障碍以及对维生素AD的情况下，就会出现维生素AD的缺乏。

从围生期开始，到整个儿童时期，每个时期对于维生素AD的需求不同，而且一旦缺乏，会影响整个生长发育过程，因为孩子的生长发育是连续而不均匀的。生长发育迅速是导致儿童维生素A、D缺乏的重要原因。母乳中维生素D的含量无法满足婴儿的每日需求量。

早产儿、双胎儿、低出生体重儿由于自身储存不足,为了满足后期追赶生长的需要,对维生素A、D营养的需求明显增高。

学龄前、学龄期及青春期儿童膳食维生素A摄入量仍较低,同时,天然食物中维生素D的含量通常较少,且其稳定性易受到高温、强光、强酸碱等因素的破坏。

婴幼儿期和青春期是体格生长、器官成熟最快的两个时期,对维生素A、D的需求量显著增加。维生素D具有许多潜在的生物学功能,参与钙转运蛋白和骨基质蛋白的转录以及细胞-周期蛋白转录的调节，良好的维生素D状态可提高机体的各种生理效能。及时充足地补充维生素A、D,可为儿童提供体格生长、神经和心理行为发育的物质基础。

维生素A、D是生命早期“大脑构建营养素”,若供给不足即可影响脑和神经系统的发育,即使在2周岁后足量补充也无法完全逆转。

儿童期维持充足的维生素A、D营养水平,不仅是满足现阶段的营养保障,更为重要的是为成年后潜能的发展奠定物质基础。

除了生长发育的需要，疾病也会消耗维生素AD，而且感染越严重,维生素A的耗损愈多。一些药物也会影响维生素AD的吸收与代谢，从而影响其生理功能。

如何预防

给孩子补充维生素AD要从孕期做起。

补充维生素A：

婴儿出生后1周内应开始补充

维生素A1500U/d(450ug/d)

0~1岁1500U/d(450ug/d)

1~18 岁1500~2000U/d(450~600ug/d)

这是基础的补充。还有一些特殊情况的补充，比如早产儿、低出生体重儿、多胞胎应在出牛后几天补充口服维生素A制剂1500~2000U/d(450~600ug/d),前3个月按照上限补充,3个月后可调整为下限。反复呼吸道感染患儿每日应补充维生素A2000U/d(600ug/d),以促进儿童感染性疾病的恢复,同时提高免疫力,降低反复呼吸道感染发生风险。

补充维生素D：

建议新生儿出生后1周内开始补充

维生素D,400~800U/d(10~20ug/d)

0~1岁400U/d

1~18 岁每日400~800U/d(10~20ug/d)

以预防维生素D缺乏及不足,保证婴幼儿及儿童青少年生长发育所需。针对高危因素可采取主动阳光照射、维生素D补充、食物强化等策略提高维生素D摄入量。

每日补充的剂量基于中国营养学会推荐的每日生理需要量,采取预防性补充措施不会引起维生素A、D中毒的发生,文献中无因每日服用小剂量维生素A、D补充剂而出现过量和中毒的报道。

理想的维生素A补充方式采用每日生理剂量的补充,可以通过:

1.提高饮食多样化来增加维生素A的获取途径;

2.食用维生素A强化食物或调味品;

3.辅助营养补充剂;

4.每日/每周服用维生素A补充剂等方式。

婴幼儿是预防维生素A缺乏的主要人群,即使无临床症状的维生素A缺乏或边缘型维生素A缺乏,也应尽早进行维生素A的补充,建议每日服用维生素 A 1500~2000U。

阳光照射可以补充维生素D人类皮肤中的7-脱氨胆固化醇,经日光中紫外线照射形成内源性维生素D,是人类维生素D的主要来源。

阳光照射是维生素D水平的重要决定因素,皮肤合成的维生素D随着皮肤颜色、紫外线辐射防护(如衣服、遮荫处、防晒霜)、户外时间、纬度季节、日照时间、云量、空气污染程度等的不同而变化。户外活动应考虑到不同季节、不同气候、不同地区特点进行,接受阳光的皮肤面积逐渐增加。

提倡阳光照射是防治维生素D缺乏的简便有效措施平均户外活动时间可在1~2h/d，6个月以下的婴儿应避免阳光直射。

但即使充分暴露在阳光下，儿童也无法在深秋、冬季和早春期间在皮肤中合成足够的维生素D。因此,补充安全剂量的维生素D仍是有效预防儿童维生素D缺乏的主要方式。

指南提到：维生素A和维生素D在0~3岁婴幼儿中补充率较高,尤其是维生素D;3岁以上儿童补充率不足,应重视3岁以上儿童维生素A、维生素D营养水平。因此,指南建议补充至青春期。

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刘 鉴

个人特长

中西医结合治疗儿童过敏性疾病如儿童支气管哮喘、过敏性鼻炎、慢性荨麻疹、湿疹、成人过敏性鼻炎；五官科、眼科疾病如腺样体肥大、急慢性扁桃体炎、急慢性鼻窦炎、慢性霰粒肿、慢性麦粒肿；儿内科杂病如反复呼吸道感染，儿童抽动障碍、小儿厌食及便秘、急慢性胃炎、小儿汗证、失眠、小儿遗尿、性早熟等。

学历及职称

中西医结合儿科副主任医师

中医儿科临床硕士学位

中华中医药学会会员

世界中医药学会联合会儿科专业委员会理事

中华民族医药学会儿科分会理事

中国中西医结合学会儿科分会

呼吸学组肺功能协作组委员

陕西中西医结合学会儿科分会委员

陕西儿童疾病防治专业委员会委员

陕西省国际医学交流促进会

中医儿科专业委员会常务委员

中国医疗自媒体联盟陕西分盟成员

陕西省保健学会品牌建设与健康传播

专业委员会委员

陕西省医师协会健康传播工作委员会第一届委员

西安医学会基层儿科科学会常务委员

陕西儿童生长发育专科联盟常务委员

著有：《真希望孩子不生病》

工作经历

2005.9-2006.8 广西中医药大学瑞康医院 儿科（硕士研究生）

2006.9-2008.6 陕西省人民医院 儿科（硕士研究生）

2008.7-2014.6 西安医学院第二附属医院 儿科工作

2013.3-2013.9 西安市儿童医院 PICU （进修）

2014.6-2020.9 西安市中医医院 儿科工作

2020.11-至今 儿科医生刘鉴工作室成立