大道至简不凡，创新降糖药物成就“以患者为中心”治疗

*仅供医学专业人士阅读参考

患者为先，寻多角度综合获益方案。

根据国际糖尿病联盟（IDF）2021全球糖尿病地图（第10版）数据[1]，截至2021年，全球糖尿病患者人数高达5.37亿，其中90%为2型糖尿病（T2DM）患者[2]，疾病负担沉重。T2DM患者持续高血糖状态会导致多种并发症的发生和发展，严重危害患者健康。因此，寻求T2DM科学管理方式一直是临床关注的焦点。

随着社会文明和医学水平发展，糖尿病管理理念经历了多年变迁，从早期的“以血糖控制为中心”逐渐转变为“以患者为中心”的综合管理理念。如何理解“以患者为中心”理念呢？临床又该如何跟进理念，满足患者需求呢？一起来看看吧。

从“强化降糖”到“以患者为中心”理念

20世纪中期，业内已经认识到糖尿病的慢性并发症是糖尿病的主要危害，因此早期T2DM的治疗理念主要是“以血糖控制为中心”，经历了从“强化降糖”阶段到“血糖控制目标个体化”阶段的转变。

近年来，糖尿病管理的视角从“血糖控制”逐渐转移到“患者管理”。2007年，美国糖尿病协会（ADA）指南呼吁进行糖尿病管理改革，首次明确提出“以患者为中心”糖尿病综合管理理念，其核心是充分尊重和响应患者个体偏好、需求和价值诉求，确保所有临床决策基于患者价值诉求[3]。

伴随着对疾病认识的深入，近年来国内外指南与共识不断深化和完善“以患者为中心”的理论体系（图1），该理念不断发展进步。

图1 近年来国内外指南与共识不断深化“以患者为中心”的理论体系

注 CDS：中华医学会糖尿病学分会；EASD：欧洲糖尿病研究协会

2024年版ADA指南再次强调“以患者为中心”理念，建议基于患者个体特征并考虑影响治疗选择的具体因素，制定个体化治疗策略[4]。

践行理念，临床管理推出“7S”需求

理念先行，行动为基。从理念落到实践，临床具体需要什么样的T2DM管理方案呢？基于国内外指南不断深化完善的“以患者为中心”理念，专家学者总结提炼出T2DM患者临床管理的“7S”需求（图2）：

图2 T2DM管理的“7S”理念

● Start：良好开端

临床需准确诊断糖尿病类型，并制定有效、合理的治疗目标。在药物的选择方面，T2DM发病机制复杂，需多种药物联合来纠正多重病理生理缺陷[5]。

● Super：疗效卓越

建议选择疗效足够的降糖药物，以达到并维持血糖控制目标[4]。

● Smooth：血糖平稳控制

血糖控制不仅是糖化血红蛋白（HbA1c）达标，也需要重视管理血糖波动，短期和长期血糖波动均可通过氧化应激、炎症和内皮功能障碍等机制，最终导致糖尿病微血管和大血管并发症的发生[6]。新指标葡萄糖目标范围内时间（TIR）可反映患者血糖波动情况，TIR的改善可降低主要心血管不良事件、严重低血糖的发生风险[7]。目前国内外指南均推荐TIR>70%用于评估血糖管理[2,4]。

● Side effect：重视药物副作用

降糖药物选择需考虑低血糖、体重影响等不良反应风险，制定用药方案时需了解药物注意事项，降低不良反应的发生风险[4]。

● Simple：治疗方案简单方便

简单方便的治疗方案有利于提高患者依从性[8]，建议选择优化依从性和持续性的治疗方案，以帮助T2DM患者的长期血糖管理[4,9]。

● Smart：用药舒适

糖尿病的远期目标是提高患者生活质量，因此需关注患者对治疗方案是否满意[2,4]。

● Small fee：较少费用

治疗成本是药物选择的重要考量因素，在T2DM药物治疗方案中，应考虑患者经济条件，实现最大成本/效益比[2,4]。

案例解析，智慧方案实现“7S”需求全覆盖

可见实现“7S”需求，需切实以患者为中心，综合考量各方面因素，制定科学合理个体化的治疗方案，为患者带来多重获益。下面分享一则临床实践案例，为“以患者为中心”的治疗思路提供参考。

●案例分享：（滑动查看案例）

●案例解读：

本案例为病程较长的中年女性患者，既往相继使用OAD、预混胰岛素bid治疗，血糖控制均不理想。 本次就诊2周前使用基础胰岛素联合胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）治疗后，血糖控制效果不显著，FPG、PPG、HbA 1c 均高于正常范围。 此次患者返院求进一步治疗，增加了GLP-1RA和基础胰岛素的剂量，且因患者诊断有糖尿病肾病、高血压血脂异常等心血管高危因素，给予其指南推荐具有心血管和慢性肾病获益证据的药物——钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂（SGLT-2i）达格列净治疗。 4周后复查可以看到患者血糖得到明显改善，FPG控制在7mmol/L以内，PPG控制在8mmol/L以内。

因此，基础胰岛素联合GLP-1RA治疗对于本例患者实现降糖目标是行之有效的，但“以患者为中心”理念还需兼顾患者的其他获益。本案例患者提出减少注射次数、简化治疗方案的个体化治疗需求。那么目前可以制定哪种简易治疗方案呢？

指南共识提供了参考。《德谷胰岛素利拉鲁肽注射液临床应用专家指导建议》[10]（以下简称《指导建议》）指出，正在使用基础胰岛素联合GLP-1RA治疗，且胰岛功能尚好、希望减少注射次数的患者，德谷胰岛素利拉鲁肽注射液也是一种有效、安全、简便的治疗选择。研究显示，德谷胰岛素利拉鲁肽注射液治疗与基础胰岛素联合GLP-1RA治疗在降低HbA1c和低血糖发生风险的结果相似[10]。根据《德谷胰岛素利拉鲁肽注射液说明书》[11]，德谷胰岛素利拉鲁肽注射液只需每日1次皮下注射，不受进餐时间限制，可以满足该患者简易治疗的需求。

综上考虑，为患者停用基础胰岛素和GLP-1RA，转换为德谷胰岛素利拉鲁肽注射液治疗。根据《指导建议》中的剂量制定和调整原则，制定起始剂量为24剂量单位，根据1周后随访血糖状况，将剂量增加至28剂量单位。在后续2个月的随访中可以看到，在疗效方面，患者血糖水平得到持续、良好的控制，且实现了血糖达标。在安全性方面，患者治疗期间未发生低血糖，且得到体重获益。在方案简便性方面，现治疗方案仅需每日1次注射德谷胰岛素利拉鲁肽注射液，相较于原有基础胰岛素qd和GLP-1RA qw的联合治疗方案，更加简便，患者对治疗方案感到满意。可见本案例德谷胰岛素利拉鲁肽注射液实现“7S”需求全覆盖，满足了“以患者为中心”的临床需求。

德谷胰岛素利拉鲁肽注射液是全球首个基础胰岛素（德谷胰岛素）和GLP-1RA（利拉鲁肽）的联合制剂，通过双组分作用于双受体，针对T2DM多重病理机制发挥协同作用：德谷胰岛素作用于肝脏、脂肪和骨骼肌等组织器官的胰岛素受体，有效控制FPG。利拉鲁肽作用于胰腺、大脑、胃肠道、肝脏和骨骼肌等组织器官的胰高糖素样肽-1（GLP-1）受体，控制FPG和PPG[10]。

DUAL全球研究证实，德谷胰岛素利拉鲁肽注射液能够降低HbA1c 1.3%~2.0%，HbA1c<7%的比例最高达89.9%[12]。相较于基础胰岛素，德谷胰岛素利拉鲁肽注射液组的TIR显著改善；治疗104周后，德谷胰岛素利拉鲁肽注射液组TIR高达90.1%，血糖达到了平稳控制[13]。德谷胰岛素利拉鲁肽注射液治疗的低血糖风险总体低于基础胰岛素治疗；较GLP-1RA单药治疗，德谷胰岛素利拉鲁肽注射液中利拉鲁肽的起始剂量较小，胃肠道不良反应较轻[10,14]。2022年，《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》将德谷胰岛素利拉鲁肽注射液纳入其中，降低了患者用药经济负担，用药可及性提高[15]。

小结

临床证据的不断涌现，带动了糖尿病管理理念的不断革新。目前，国内外指南均强调“以患者为中心”，强调个体化的降糖方案选择。创新联合制剂德谷胰岛素利拉鲁肽注射液，通过双组分机制互补，覆盖T2DM多重病理生理机制，能够有效、平稳控制血糖，且安全性具有一定保障，同时治疗方案简便、依从性高、具有经济性，成为T2DM患者血糖管理的重要方案。

参考文献

[1]Sun H, et al. Diabetes Res Clin Pract. 2022 Jan; 183:109119.
[2]中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志.2021;13(4):315-409.
[3]Institute of Medicine (US) Committee on Quality of Health Care in America. National Academies Press (US); 2001.
[4]ADA. Diabetes Care. 2024;47(Suppl. 1):S1–S321.
[5]Defronzo RA. Are Two (Three) Better Than One: Initial Combination Therapy in T2DM: Pro. ADA 2023.
[6]Škrha J, et al. Rev Endocr Metab Disord. 2016 Mar;17(1):103-10.
[7]Bergenstal RM, et al. Diabetes Technol Ther. 2023 Jun;25(6):378-383.
[8]Labrador Barba E, et al. Patient Prefer Adherence. 2017 Apr 4;11:707-718.
[9]Davies MJ, et al. Diabetologia. 2022 Sep 24:1–42.
[10]《德谷胰岛素利拉鲁肽注射液临床应用专家指导建议》[J]. 中华糖尿病杂志, 2023, 15(3):209-215.
[11]德谷胰岛素利拉鲁肽注射液说明书.
[12]Harris SB, et al. Diabetes ObesMetab. 2017; 19(6): 858-865. DUAL VI.
[13]Philis-Tsimikas A, et al. J Diabetes Sci Technol. 2023: 19322968221149041.
[14]Gough SC, et al. Diabetes Obes Metab. 2015; 17(10): 965-973.
[15]肖敦明, 等. 2023年中国药学会药物经济学专业委员会年会暨第七届药物经济学青年学者论坛. 2023, PE066.

专家简介

许樟荣教授

解放军306医院全军糖尿病诊治中心主任医师、教授、博士研究生导师
兼任国家卫生计生委慢性疾病预防与控制专家委员会委员
国家心血管病专家委员会委员
国家卫生部国家公共卫生服务项目专家组成员
中华医学会糖尿病学分会糖尿病足与周围血管病学组顾问
国际糖尿病足工作组顾问
亚洲糖尿病学会监事
《中华内分泌代谢杂志》、《中华糖尿病杂志》等11种期刊编委
《糖尿病之友》杂志主编《中华老年多器官疾病杂志》副主编、《中华全科医学》副主编
曾任中华医学会糖尿病学分会委员兼副秘书长
内分泌学会委员兼糖尿病学组副组长、Diabetes，Obesity and Metabolism编委
获国家科技进步一等奖和三等奖各1项，北京市科学技术一等奖1项
军队医疗成果二等奖3项、军队科技进步二等奖1项
军队科技进步或医疗成果三等奖12项
在国内外杂志发表论文370余篇，主编（译）
参编糖尿病内分泌专业参考书29部
享受国务院颁发的政府特殊津贴

“此文仅用于向医疗卫生专业人士提供科学信息，不代表平台立场”

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