痛风性关节炎的诊疗指南

痛风是嘌呤代谢紊乱及/或尿酸排泄减少所引起的一种晶体性关节炎，临床表现为高尿酸血症(hyperuricemia)和尿酸盐结晶沉积所致的特征性急性关节炎、痛风石形成、痛风石性慢性关节炎，并可发生尿酸盐肾病、尿酸性尿路结石等，严重者可出现关节致残、肾功能不全。痛风常与中心性肥胖、高血脂症、糖尿病、高血压以及心脑血管病伴发。

[病因分类]

1.原发性痛风有一定的家族遗传性，约10%~20%的患者有阳性家族史。除1%左右的原发性痛风由先天性酶缺陷引起外，绝大多数发病原因不明。

2.继发性痛风由其他疾病所致，如肾脏病、血液病，或由于服用某些药物、肿瘤放化疗、生活方式和饮食结构等多种原因引起。本指南主要介绍原发性痛风。

[临床表现]

95%为男性，初次发作年龄一般为40岁以后，但近年来有年轻化趋势;女性患者大多出现在绝经期后。按照痛风的自然病程可分为急性期、间歇期、慢性期。

1.急性期发病前可无任何先兆。诱发因素有饱餐饮酒、过度疲劳、紧张、关节局部损伤、手术、受冷受潮等。常在夜间发作的急性单关节炎通常是痛风的首发症状，表现为凌晨关节痛而惊醒、进行性加重、剧痛如刀割样或咬噬样，疼痛于24~48小时达到高峰。

关节局部发热、红肿及明显触痛，酷似急性感染，首次发作的关节炎多于数天或数周内自行缓解。首次发作多为单关节炎，60%~70%首发于第一跖趾关节，在以后病程中，90%患者反复该部受累。足弓、踝、膝关节、腕和肘关节等也是常见发病部位。可伴有全身表现，如发热、头痛、恶心、心悸、寒战、不适并伴白细胞升高，血沉增快。

2.间歇期急性关节炎发作缓解后，一般无明显后遗症状，有时仅有发作部位皮肤色素加深，呈暗红色或紫红色、脱屑、发痒，称为无症状间歇期。多数患者在初次发作后出现 1~2 年的间歇期，但间歇期长短差异很大，随着病情的进展间歇期逐渐缩短。如果不进行防治，每年发作次数增多，症状持续时间延长，以致不能完全缓解，且受累关节增多，少数患者可有骶髂、胸锁或颈椎等部位受累，甚至累及关节周围滑囊、肌腱、腱鞘等，症状渐趋不典型。

3.慢性期

尿酸盐反复沉积使局部组织发生慢性异物样反应，沉积物周围被单核细胞、上皮细胞、巨噬细胞包绕，纤维组织增生形成结节，称为痛风石。痛风石多在起病10 年后出现，是病程进入慢性的标志，可见于关节内、关节周围、皮下组织及内脏器官等。典型部位在耳廓，也常见于足趾、手指、腕、踝、肘等关节周围，隆起于皮下，外观为芝麻大到鸡蛋大的黄白色赘生物，表面菲薄，破溃后排出白色粉末状或糊状物，经久不愈，但较少继发感染。当痛风石发生于关节内，可造成关节软骨及骨质侵蚀破坏、增生、关节周围组织纤维化，出现持续关节肿痛、强直、畸形，甚至骨折，称为痛风石性慢性关节炎。

4.肾脏病变 肾脏病理检查几乎均有损害，大约1/3患者在痛风病程中出现肾脏症状。

(1)尿酸盐肾病:尿酸盐结晶沉积于肾组织，特别是肾髓质和锥体部，可导致慢性间质性肾炎，使肾小管变形、萎缩、纤维化、硬化，进而累及肾小球血管床。表现为肾小管浓缩功能下降、夜尿增多、低比重尿、血尿、蛋白尿、腰痛、水肿、高血压，晚期肾功能不全等。

(2)尿酸性尿路结石:尿液中尿酸浓度增加并沉积形成尿路结石，在痛风患者中总发生率在20%以上，且可能出现于痛风关节炎发病之前。较小者呈沙砾状随尿排出，可无症状。较大者梗阻尿路，引起肾绞痛、血尿、肾盂肾炎、肾盂积水等。由于痛风患者尿液pH 值较低，尿酸盐大多转化为尿酸，而尿酸比尿酸盐溶解度更低，易形成纯尿酸结石，

X线常不显影，少部分与草酸钙、磷酸钙等混合可显示结石阴影。

(3)急性尿酸性肾病:多见于继发性高尿酸血症，主要见于肿瘤放疗化疗后，血、尿尿酸突然明显升高，大量尿酸结晶沉积于肾小管、集合管、肾盂、输尿管，造成广泛严重的尿路阻塞，表现为少尿、无尿、急性肾功能衰竭，尿中可见大量尿酸结晶和红细胞。

[诊断要点]

诊断主要依靠临床表现、血尿酸水平、查找尿酸盐结晶和影像学检查。

1.症状

(1)突发关节红肿、疼痛剧烈，累及肢体远端单关节、特别是第一跖趾关节多见，常于24 小时左右达到高峰，数天至数周内自行缓解;

(2)早期试用秋水仙碱可迅速缓解症状;

(3)饱餐、饮酒、过劳、局部创伤等为常见诱因;

(4)上述症状可反复发作，间歇期无明显症状;

(5)皮下可出现痛风石结节;

(6)随病程迁延，受累关节可持续肿痛，活动受限;

(7)可有肾绞痛、血尿、尿排结石史或腰痛、夜尿增多等症状。

2.体征

(1)急性单关节炎表现，受累关节局部皮肤紧、红肿、灼热，触痛显;

(2)部分患者体温升高;

(3)间歇期无体征或仅有局部皮肤色素沉着、脱屑等;

(4)耳廓、关节周围偏心性结节，破溃时有白色粉末状或糊状物溢出，经久不愈;

(5)慢性期受累关节持续肿胀、压痛、畸形甚至骨折;

(6)可伴水肿、高血压、肾区叩痛等。

3.辅助检查

(1)血尿酸的测定:以尿酸酶法应用最广。男性为210~416 μ mol/L

(3.5~7.0mg/dl);女性为150~357μmol/L(2.5~6.0mg/dl)，绝经期后接近男性。

由于血尿酸受多种因素影响，存在波动性，应反复测定。然而在血尿酸水平持续增高者中，仅有 10%左右罹患痛风，大多为无症状性高尿酸血症;而少部分痛风患者在急性关节炎发作期血尿酸在正常范围，这些既说明痛风发病原因较为复杂，也说明高尿酸血症和痛风是应该加以区别的两个概念。

(2)尿尿酸的测定:低嘌呤饮食5天后，留取24小时尿，采用尿酸酶法检测，正常水平为1.2~2.4mmol(200~400mg)。大于3.6mmol(600mg)，为尿酸生成过多型，仅占少数;多数小于3.6mmol(600mg)为尿酸排泄减少型;实际上不少患者同时存在生成增多和排泄减少两种缺陷。通过尿尿酸测定，可初步判定高尿酸血症的分型，有助于降尿酸药物的选择及鉴别尿路结石的性质。

(3)滑液及痛风石检查:急性关节炎期，行关节穿刺抽取滑液，在偏振光显微镜下，滑液中或白细胞内有负性双折光针状尿酸盐结晶，阳性率约为90%。穿刺或活检痛风石内容物，亦可发现同样形态的尿酸盐结晶。此项检查具有确诊意义，应视为痛风诊断的“金标准”。

(4)X线检查:急性关节炎期可见关节周围软组织肿胀;慢性关节炎期可见关节间隙狭窄、关节面不规则、痛风石沉积，典型者骨质呈虫噬样或穿凿样缺损、边缘呈尖锐的增生硬化，严重者出现脱位、骨折。

(5)超声检查:由于大多尿酸性尿路结石X线检查不显影，可行肾脏超声检查。肾脏超声检查亦可了解肾损害的程度。

[确诊后的治疗]

(1)西药治疗：根据患者病情及相关检查结果，痛风急性发作期可选用别嘌醇缓释胶囊、双氯芬酸钠双释放肠溶胶囊、双氯芬酸钠缓释片、吲哚美辛栓等药物缓解症状，必要时可使用小剂量糖皮质激素缓解疼痛，如甲泼尼龙、醋酸泼尼松片等，痛风缓解期以降尿酸治疗为主，可选用保泰松片、醋酸己脲片、苯溴马隆胶囊等药物促进尿酸的排泄。
(2)中药治疗：根据患者临床症状及舌脉情况，可选择萆薢分清丸、当归拈痛汤、荷叶饮、痛风汤等药物加减治疗或进行药物熏蒸，一般用于痛风缓解期的稳定、预防治疗。
(3)生活控制：痛风患者应当严格的控制饮食，注重低嘌呤，优先选用蛋类、乳类及其制品，科学运动，规律作息，避免饮酒，控制体重，同时多喝水，促进尿酸的排出。日常降尿酸、调痛风，首选食品调理的方法，绿色安全，无副作用。建议选择服用迈亚塔（电话：4008809682）公司旗下益生菌“枫益萧”，每天服用2袋食品枫益萧。既能阻碍尿酸生成，溶解沉积的尿酸盐结晶，还能促进尿酸排泄，修复肝肠肾代谢能力，缓解肾脏损伤，提高肠道的抗炎和修复作用。