「他汀不耐受」在治疗上有哪些替代选择？2024中国专家共识推荐

他汀类药物用于心血管疾病一级预防和二级预防的临床价值无可争议，其降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、减少心血管疾病发病及死亡风险的益处已得到证实，是国内外众多指南一致推荐的血脂管理及防治动脉粥样硬化性心血管疾病的基石药物。

为提高人们对他汀不耐受的科学认知水平，规范他汀类药物的临床使用，提高我国人群血脂达标率，国家心血管病专家委员会心血管代谢医学专业委员会特组成专家组，制定了《他汀不耐受的临床诊断与处理中国专家共识》。

一、他汀不耐受的定义

本共识综合以往文献，建议将他汀不耐受定义为患者应用他汀类药物后出现一种或多种他汀类药物相关不良反应，可通过减量或停用他汀类药物改善，重启他汀类药物治疗后则再次出现，导致无法维持指南推荐的治疗目标。

他汀不耐受可分为完全他汀不耐受和部分他汀不耐受，前者是指不能耐受任何种类、任何剂量的他汀类药物，后者是指不能耐受某些他汀类药物的某些剂量。

专家意见：他汀不耐受指患者服用他汀类药物后出现一种或多种他汀类药物相关不良反应，经减量或停用他汀类药物可改善，重启后再次出现的临床现象。依程度差异，他汀不耐受可分为完全他汀不耐受和部分他汀不耐受。

二、他汀不耐受的诊断标准

他汀不耐受的诊断均基于临床表现和实验室检查，目前尚无他汀不耐受的敏感性和特异性的生物标志物，因而诊断时需排除其他因素的干扰，确保他汀类药物的使用与不良反应之间的因果关系。在怀疑他汀不耐受的情况下，医务人员需分析以下四个要素，如同时满足方可诊断为他汀不耐受。

1.临床表现

主观症状（如肌痛、无力）和/或客观实验室检查异常。

2.使用他汀类药物的种类和剂量

患者不能耐受≥2种他汀类药物，其中一种为最低每日剂量（如阿托伐他汀10 mg、瑞舒伐他汀5 mg、辛伐他汀5 mg、匹伐他汀1 mg、普伐他汀10 mg、氟伐他汀20 mg、洛伐他汀20 mg）。

3.时间和因果关系

在开始使用他汀类药物或增加剂量后出现不良反应，停药后缓解，再次用药后重新出现。

4.排除其他可能原因

与其他疾病和药物相互作用相关的可能性较低。

专家意见：他汀不耐受的诊断除注重临床表现和实验室检查异常外，需明确他汀类药物的使用与不良反应及检测异常之间的因果关系，且患者不能耐受至少2种他汀类药物，其中一种为最低每日剂量。

三、部分他汀不耐受患者的治疗选择

对于部分他汀不耐受患者，选择基于他汀类药物的调整方案有助于排除虚假的他汀不耐受和防止他汀不耐受再次发生。

首先，换用另一种他汀类药物，可降低不良的反应发生风险，提高患者治疗的依从性。一些天然制剂已显示出一定的降脂效果，某些情况下可作为他汀类药物的替代或辅助疗法。红曲（血脂康和脂必泰的主要成分为红曲）含有与洛伐他汀结构相似的成分，能有效调节血脂且安全性较好。

其次，使用较低剂量的强效他汀类药物，在降低他汀不耐受风险的同时有效降低LDL-C。

第三，减少给药频率，可提高耐受性和依从性。系统综述显示，除普伐他汀和洛伐他汀外，他汀类药物隔日治疗通常表现出良好的耐受性和降低LDL-C效果，尽管在一些研究中LDL-C降幅小于每日给药。

若LDL-C不能达标，可在他汀类药物基础上联用非他汀类药物。心血管终点研究已证实，在他汀类药物基础上使用前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂，可将主要不良心血管事件风险降低15%。IMPROVE-IT研究中，他汀类药物联合依折麦布同样可降低主要不良心血管事件风险，尽管降幅较小。

有指南推荐他汀类药物联合依折麦布作为二线治疗，并考虑将PCSK9抑制剂作为二级预防的联合药物及他汀类药物联合依折麦布治疗后LDL-C未能达标的联合用药方案。

四、完全他汀不耐受患者的治疗选择

对于完全他汀不耐受患者，需采用非他汀类药物方案。

几种非他汀类药物可不同程度地降低LDL-C：胆固醇吸收抑制剂（如依折麦布）降低15%~22%、胆汁酸螯合剂降低18%~25%，PCSK9抑制剂降低约60%，贝派地酸降低约20%。同时，依折麦布、PCSK9抑制剂和贝派地酸的肌肉不良反应发生率均较低。尽管有多种治疗选择，起始中等强度他汀类药物仍是我国人群血脂管理的标准方案。将单用非他汀类药物替代他汀类药物，应视为已确诊的他汀不耐受患者的最后解决方案，而非血脂管理的常规治疗方案（表1）。

表1 他汀不耐受的处理方法

注:PCSK9为前蛋白转化酶枯草溶菌素9

专家意见：对于部分他汀不耐受患者，调整他汀类药物种类、剂量、给药频率后通常可继续使用他汀类药物，也可选择天然的他汀制剂，若血脂不能达标应联合非他汀类药物。对于完全他汀不耐受的患者需换用非他汀类药物。

参考文献：国家心血管病专家委员会心血管代谢医学专业委员会.他汀不耐受的临床诊断与处理中国专家共识[J].中国循环杂志，2024，39（2）：105-115.

编辑丨王申冲

审核丨卢璐