小欧探案记 | 血脂异常7年，始终控制不佳，该怎么办？

病例基本情况

女性患者，63岁。

主诉：

心悸6年，胸痛2月。

现病史：

2017年患者因为心悸，伴有头晕、头痛不适在外院就诊，无视物模糊，无胸痛。抽血发现高脂血症，服非诺贝特0.2g qd降脂治疗一个月后停药，自诉效果不佳，继续服用控制心率药物三年。2021年复查血脂仍然高，以甘油三酯升高为主，口服非诺贝特0.2g qd降脂治疗，曾发生急性胰腺炎两次，2023年行血液灌流一次。近2月（2023年7月）出现阵发性心前区疼痛，呈压迫性疼痛，持续时间约30-60秒，2023年9月15号于门诊就诊，抽血检查发现混合型高脂血症，总胆固醇8.6 mmol/L，甘油三酯27.94 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.68 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.79 mmol/L。给予口服非诺贝特0.2g qd降脂治疗。冠脉CTA提示：左冠状动脉前降支近中段管壁钙化狭窄，管腔轻度狭窄，脂肪肝，胰头轻度萎缩并脂肪化，肠系膜脂膜炎。2023年9月25日入院，复查血脂示，总胆固醇10 mmol/L，甘油三酯22.96 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.53 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇1.58 mmol/L。

既往史：

既往否认高血压病、糖尿病、冠心病。

入院查体：

身高158 cm、体重65 kg、BMI 26.03 kg/m2。

家族史：

父母已故，否认家族遗传病等类似病史。

出院诊断：

入院进一步检查发现合并其他问题，出院诊断：混合型高脂血症，2型糖尿病，冠状动脉粥样硬化，桥本氏甲状腺炎甲状腺功能减退，脂肪肝，脑动脉粥样硬化，脑缺血。

治疗方案

• 
  

  给予患者阿托伐他汀 20mg QN联合依洛尤单抗注射液（出院改为依折麦布10mgqd）、非诺贝特 0.2g qd，以及ω-3脂肪酸乙酯90软胶囊2g bid进行降脂治疗。

  
  

• 
  

  给予达格列净片10mg qd，左甲状腺素钠片25μg qd，琥珀酸美托洛尔缓释片23.75mg qd进行控糖、补充甲状腺素以及控制心率。

  
  

用药分析

此患者既往已发生过两次急性胰腺炎，为防止再次发生胰腺炎，并有效控制血脂，根据2023中国血脂管理指南1建议，TG＞5.6 mmol/L时，可采用贝特类药物、高纯度ω-3脂肪酸或烟酸类药物治疗，以减少胰腺炎风险。此外，2023高甘油三酯血症临床管理多学科专家共识2也指出，TG≥5.7 mmol/L的患者，立即启用贝特类药物或处方级ω-3 脂肪酸，同时排查继发性因素，若治疗2-4周后，TG仍≥5.7 mmol/L，联合贝特类药物和处方级ω-3脂肪酸治疗。

该患者经过阿托伐他汀20mg QN+非诺贝特 0.2g qd+ω-3脂肪酸乙酯90软胶囊2g qd治疗2周左右，TG降幅达到78%；TC降幅为75%。

小结

该患者血脂异常7年之久，因不规范用药，一直控制不佳，TG水平高约至28mmol/L，且此患者合并多种其他疾病，包括糖尿病、冠状动脉和脑动脉粥样硬化等，发生过两次急性胰腺炎。给予其他汀类药物、非诺贝特和ω-3脂肪酸乙酯90软胶囊联合用药方案后，血脂水平明显改善，TG和TC水平明显下降，可见联合治疗方案具有优异的降脂效果，或可作为血脂异常管理的优选策略。

专家简介

刘丽娟教授

• 副主任医师，内科学博士，硕士研究生导师

• 中山大学附属第一医院-伯明翰全科师资骨干导师

• 广东省健康管理学会心血管专业委员会（常委）

• 广东省生物医学工程委员会心血管专业（秘书）

• 广东省医学会心血管分会危重症学组成员

• 广东省健康管理协会心律学专委会（委员）

• 广东省医师协会心脏起搏与电生理专业医师

• 分会青年医师专业组（秘书）

• 从事心内科临床医疗工作二十余年，对心血管系统疑难、危重病的诊治积累了丰富的临床实践经验。对心房颤动有较深入的研究。擅长高血压病，冠心病、心衰、心律失常的治疗。以及食道心房调搏，运动平板以及起搏器植入，心律失常射频消融手术

• 主要研究方向：冠心病与心律失常，心房颤动与心房重构。 在国内国外发表论著20余篇。主持省自然基金，主编专著1部《基层全科医师手册》，参编专著：《心房颤动—基础到临床》，《心衰--基础到临床》，《心血管内科医生--成长手册》

参考文献

1. 中国血脂管理指南修订联合专家委员会. 中国血脂管理指南(2023年)[J]. 中国循环杂志,2023,38(3):237-271.

2. 高甘油三酯血症临床管理多学科专家共识工作组. 高甘油三酯血症临床管理多学科专家共识[J]. 中国循环杂志,2023,38(6):621-633.